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MS日常生活功能评定表姓名： 性别： 年龄： 日期： 医院： 总分： 评定者： 上 肢 运 动饮 食正常3躯 体 运 动坐正常3能够独立完成但是有一定的难度2能够静坐，不能在坐的时候有动作2完成的时候比较费力，有时需要帮助1静坐非常困难1完全需要帮助0不能坐0梳 头正常3转 动 身 体正常3能够独立完成但是有一定的难度2缓慢并且笨拙的，但是不需要帮助2需要帮助1需要帮助1完全需要帮助0完全依赖0穿 衣正常3一 般 躯 体 运 动床、椅子、轮椅之间移动能够独立完成3能够独立完成但是有一定的难度2借助器具可以完成2需要帮助1需要帮助1完全需要帮助0完全依赖0书 写正常3洗 澡能够独立完成3缓慢并且笨拙，但是字迹清楚2借助器具可以完成2字迹有些不清楚1需要帮助1不能握笔0完全依赖0下 肢 运 动站正常3上 厕 所能够独立完成3能独立的站，但摇晃不定2借助器具可以完成2需要帮助1需要帮助1不能站0完全依赖0行 走正常3膀胱功能正常3缓慢或者摇晃不定2部分感觉和控制功能丧失2需要帮助1完全或部分反射丧失，需要压力1不能行走0尿潴留，需要插入导尿管；尿点滴流出，不能控制，需要尿不湿0直 肠 功 能正常3皮 肤 营 养正常3便意能部分控制2少量皮屑2没有便意能部分控制；有便意不能控制1大量皮屑，经常水肿1完全不受控制，没有药物或者外力的帮助不能排空肠道0褥疮或者皮肤破损持续较长时间不能治愈，经常严重水肿0肌 张 力正常3疼 痛没有疼痛3稍微增强或者减小2轻微的疼痛，一般止痛药是有效的2明显高或者极低1严重的疼痛，需要较强的止痛药1痉挛，肢体运动受限， 被动运动也很困难0极度疼痛，止痛药无效0出 汗正常3性 功 能（男）正常3稍微减少2
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