消毒供应室医院感染管理质量评价标准.doc

消毒供应室医院感染管理质量评价标准 年 月 日 实得分：项 目检查内容及要求检查方法扣分扣分原因组织管理10分1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。2、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3、根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录4、科室每月组织医务人员学习医院感染相关知识一次，并接受与其岗位职责相应的岗位培训，有记录。1、现场查看资料2、提问医院感染控制基本知识环境管理10分1、布局合理，去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区各区域分布符合卫生部消毒供应中心规范行业标准，区域划分清楚，区域间有实际屏障。2、工作区域物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明应符合消毒供应中心管理规范的要求。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别有人员出入缓冲间。缓冲间设洗手设施，采用非手触式手龙头开关。无菌物品存放区内不设洗手池。检查、包装及灭菌区专用洁具间采用封闭式。3、各工作间的人员相对固定，不能相互串岗。4、保持环境清洁，玻璃明亮、地面清洁无积水，各种设施无灰尘、污迹。现场查看消毒隔离20分1、本中心工作人员按规定着装，根据工作岗位的不同需要，配戴相应的个人防护用品，按要求使用，保持手卫生。2、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程科学有序。3、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后按要求清洗消毒。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。4、消毒剂按消毒技术规范要求使用。现场查看1、各种车辆有无标记2、工作人员着装、防护等清洗消毒灭菌20分1、重复使用的医疗器械和物品按消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求进行清洗、消毒、灭菌。2、特殊感染病人用后的器械按消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求进行处理。3、灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程符合消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求。4、使用的清洁剂、消毒剂、洗涤用水、灭菌蒸汽用水、润滑剂、包装材料符合卫生部消毒供应中心管理规范；消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。1、现场查看操作流程2、查看清洗、消毒或灭菌后的各种物品及使用中各种材料无菌物品存储发放10分1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放；物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。在有效期内使用，凡过期或各种监测不合格灭菌物品一律不可发放使用。接触无菌物品前应洗手或手消毒。2、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。3、一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品存放区。4、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。查看灭菌物品或一次性使用无菌物品灭菌期、存储与发放过程记录等。卫生学监测20分1、预真空压力蒸汽灭菌监测：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每周进行；B-D 试验每天开始灭菌运行前空锅进行。所有监测结果符合要求并有相关记录。2、干热灭菌或低温灭菌监测（环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法）：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周或每灭菌批次或每天一次灭菌循环进行生物监测。所有监测结果符合消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准要求，并有相关记录。3、灭菌后物品的生物监测：每月监测，不得检出任何微生物。4、空气、物体表面和医护人员手的生物监测：每月监测，结果符合要求并有相应记录。1、查看各项监测记录2、提问相关知识医疗废物管理10分1、严格执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规及本院医疗废物管理制度2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封