慢支慢阻肺

临床医学概论 专业层次 医学检验技术本总课时 136学时第一学期72学时 第二学期64学时 教学内容 本学期主要讲授各系统疾病中的常见病 多发病临床表现 诊断和治疗原则 临床医学概论 教学目标 基础目标 1 应用型人才需求 而非技能型2 培养学生临床思维 自主学习和独立分析解决问题的能力 拓展目标 学历提升 研究生考试学习方法 背诵记忆总结归纳测试练习 临床医学概论 考核评价方式 过程性评价 平时成绩10 课堂出勤 纪律 学习态度 理论成绩90 课堂提问20 平时测验10 期末60 所用教材 临床医学概要 陈尔真 刘成玉主编 临床医学概论 任课教师 临床医学院 徐媛媛 房群办公室 实验楼三楼348 第三章呼吸系统疾病 第一节慢性支气管炎 6 定义 慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 病因 一 吸烟 二 感染因素感染 病毒和细菌 三 理化因素 四 气候 五 过敏因素 副交感神经兴奋性增加 使支气管收缩痉挛 呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动受抑制 杯状细胞增生 粘膜分泌增多 使气道净化能力减弱 支气管粘膜充血 水肿 粘液积聚 肺泡中的吞噬细胞功能减弱 均易引起感染 吸烟引起慢支的原因 病理 临床表现 症状咳嗽 慢性 长期 反复 咳痰 以白色粘痰为主 可有脓痰 喘息 部分病人出现 体征早期无阳性体征 并发感染时可有干湿罗音 并发肺气肿时可有相应体征 辅助检查 胸部影像学检查 诊断手段 辅助检查 肺功能检查 早期正常 有小气道阻塞时可有最大呼气流量 容量曲线在75 和50 肺容量时呼气流速下降 严重时有阻塞性通气功能障碍 辅助检查 血常规检查 有感染或过敏时有意义 痰检查 细菌培养有助于指导治疗 诊断 典型症状加上一定时间 3月 年 2年 可以考虑诊断 但应除外其他慢性肺部疾病 如肺结核 尘肺 支扩等 无典型症状而有典型肺部影像学表现也可诊断 分型 单纯型和喘息型分期 分期 一 急性加重期指在1周内出现脓性或粘液脓性痰 痰量明显增加 或伴有发热等炎症表现 或1周内 咳 痰 或 喘 任何一项症状显著加剧 或重症病人明显加重者 分期 二 慢性迁延期指不同程度的 咳 痰 喘 症状迁延1个月以上 三 临床缓解期经治疗或自然缓解 症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液 保持2个月以上者 治疗原则 急性加重期 控制感染 解痉平喘 祛痰 缓解期 增强体质 提高免疫力 预防复发 戒烟 避免减少各种诱发因素 预防原则 杜绝吸烟 加强个人卫生 包括体育 呼吸和耐寒锻炼 以增强体质 预防感冒 改善环境卫生 消除大气污染 以降低发病率 雾化吸入治疗 预后 无并发症 预后良好并发症 预后差阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病 小结 22 诊断 临床出现有连续两年以上 每持续三个月以上的咳嗽 咳痰或气喘等症状 定义 气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 第三章呼吸系统疾病 第二节慢性阻塞性肺疾病 23 定义COPD是以持续不完全可逆的气流受阻为特征的 可以预防 治疗的疾病状态 主要表现为加速下降的肺功能 有害颗粒或气体 吸烟 肺异常的炎症 气流受限 进行性加重 肺气肿是指远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 25 肺气肿 26 慢性支气管炎 肺气肿 支气管哮喘 持续的气流受限 慢阻肺 病因 吸烟 为最重要的发病因素 慢性炎症引起支气管平滑肌收缩 气流受限 职业性粉尘和化学物质 空气污染 使纤毛清除功能下降 粘液分泌增多 为细菌感染增加条件 27 病因 感染 是本病急性加重的重要因素 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 蛋白酶 抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素 其中 1 抗胰蛋白酶是活性最强的一种 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿 28 COPD患者气道平滑肌增厚 29 不吸烟正常人 COPD Saetta 1998 临床表现 症状 慢性咳嗽 可终身不愈 晨间咳嗽明显 咳痰 一般为白色粘液或浆液泡沫痰 清晨排痰较多 急性加重期痰量增多 可有脓性痰 气短或呼吸困难 早期在劳力时出现 后逐渐加重 是COPD的标志性症状 喘息和胸闷 重度患者或急性加重时出现喘息 其他 晚期患者有体重下降 食欲减退等 临床表现 体征 视诊 桶状胸 呼吸变浅变快 触诊 语颤减弱 呼吸动度减弱 叩诊 肺脏叩诊过清音 心浊音界缩小 肺下界下移 肝浊音界下移 听诊 呼吸音减弱 呼气延长 部分患者可闻及干湿罗音 32 桶状胸 33 辅助检查 1 肺功能检查FEV1 最大深吸气后做最大呼气 最大呼气第一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积FVC 指尽力最大吸气后 尽力尽快呼气所能呼出的最大气量 为用力肺活量 34 在应用支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 表明存在持续气流受限 并且不能完全逆转 35 肋骨呈水平状 肋间隙增宽 两肺野透亮度增高 肺血管纹理变细 两侧横膈明显下降 心影呈垂直狭长 2 胸部X线 36 3 血气分析 对确定发生低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 轻 中度低氧血症 早期COPD无高碳酸血症病情进展 低氧血症加重 发生高碳酸血症 COPD的诊断 37 暴露于危险因子烟草职业室内 室外污染 肺功能测定 症状咳嗽咳痰呼吸困难 COPD分期 急性加重期 指疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和或喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等症状 稳定期 指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 COPD严重程度分级 级别分级标准0级 高危 具有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽 咳痰症状 级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值有或无慢性咳嗽 咳痰症状 II级 中度 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值有或无慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难症状III级 重度 FEV1 FVC 70 预计值FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象 40 治疗原则 稳定期 教育和劝导患者戒烟 脱离污染环境 支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状 长期规则应用以预防和减轻症状两类 祛痰药 对痰不易咳出者可应用 常用药物盐酸氨溴索 41 治疗原则 稳定期 长期家庭氧疗 可提高生活质量和生存率 指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 2 PaO255 60mmHg或SaO2 89 并有肺动脉高压 心衰性水肿或红细胞增多症 方法 一般用鼻导管 氧流量为1 2L min 吸氧时间 15小时 目的 在海平面 静息状态下 PaO2 60mmHgSaO2 90 42 治疗原则 急性加重期 1 确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的急性加重期原因是病原体感染 2 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3 支气管舒张药 有严重喘息症状者 可给予较大剂量雾化吸入 如应用沙丁胺醇 异丙托溴铵缓解症状 43 治疗原则 急性加重期 4 控制性吸氧 一般吸氧浓度为28 30 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留 吸入氧浓度 21 4 氧流量5 抗生素 应根据常见病原菌及药敏试验情况积极选用抗生素治疗 6 糖皮质激素 对需要住院治疗的机型加重期患者可考虑口服泼尼松龙 也可静脉给予加泼尼松龙 连续5 7天 44 练习题 45 2 慢性支气管炎的临床分型是 A 单纯型和反复感染型B 单纯型和喘息型C 单纯型 喘息型和混合型D 单纯型 喘息型和粘液脓痰型E 单纯型 阻塞型和过敏型 1 慢性支气管炎急性发作期的治疗 最主要的治疗措施是 A 止咳祛痰B 控制感染C 解痉平喘D 预防接种E 吸氧补液 练习题 46 4 慢性支气管炎最主要的病因是 A 过敏因素B 环境污染C 气候因素D 真菌感染E 长期吸烟 3 诊断慢性支气管炎的主要依据是 A 临床症状B 肺部体征C 肺功能测定D X线胸片E 痰细菌检查 练习题 5 慢性支气管炎诊断标准 咳嗽 咳痰 反复发作时间应为 A 每年发作至少3个月 持续5年以上B 每年发作至少1个月 持续2年以上C 每年发作至少2个月 持续3年以上D 每年发作至少3个月 持续2年以上E 每年发作至少6个月 持续5年以上 练习题 6 慢性支气管炎咳嗽 咳痰的特点不包括 A 常于寒冷季节加重B 一般夜间咳嗽加重C 痰多为白色黏液痰或泡沫痰D 合并感染时痰呈黄绿色E 痰中偶可出现血丝 练习题 7 慢性喘息型支气管炎的临床特点是 A 呼气性呼吸困难 双肺布满哮鸣音B 端坐呼吸 双肺底水泡音C 呼气性呼吸困难 两肺散在干湿性罗音D 吸气性呼吸困难 呼吸音低E 进行性呼吸困难 咳嗽 痰中带血 练习题 8 男性 32岁 3年来咳嗽 咳痰 冬重夏轻 3天来咳嗽加重 咳黄痰 查体 双肺干 湿性啰音 心脏正常 WBC11 109 L 胸部X线片正常 此病人早期最可能发生下列哪项 A 支气管哮喘发作期B 支气管哮喘缓解期C 慢性支气管炎急性发作期D 慢性支气管炎临床缓解期E 支气管扩张继发感染 50 练习题 9 男性 54岁 慢性咳嗽 咳痰10年 气急3年 逐渐加重 X线胸片示肋间隙增宽 两肺透亮度增加 右上圆形透亮区 两下肺纹理增粗紊乱 诊断应先考虑 A 支气管哮喘B 自发性气胸C 支气管扩张D 慢支 肺气肿E 慢性支气管炎 51 练习题 10 患者 男性 62岁 咳嗽 咳痰6年余 近一年来出现喘息 时轻时重 双肺散在干湿罗音 痰涂片见大量中性粒细胞 其诊断下列哪项可能性最大 A 支气管哮喘B 慢性支气管炎 单纯型C 支气管扩张D 慢性支气管炎 喘息型E 支气管肺癌 52 练习题 11 COPD的氧疗最常用的是 A 有创机械通气B 无创机械通气C 间断高浓度吸氧D 持续高频呼吸机通气E 持续低流量吸氧 12 COPD病理生理改变的标志是 A 气体交换异常B 粘液分泌增多C 肺动脉高压D 肺过度充气E 呼气气流受限 练习题 13 患者 男 55岁 间断咳嗽 咳痰 反复发作30年 近2年来自觉气短 发现高血压3年 吸烟36年 40支 日 查体 Bp140 90mmHg 心肺无异常 心脏彩超未发现异常 为明确诊断首选的检查是 A 胸部CTB 肺功能检查C 心电图检查D 冠状动脉造影E 核素心肌显影 练习题 14 慢性阻塞性