神经病学头痛

第九章头痛 headache 重点 临床诊断头痛的注意点偏头痛主要类型及临床表现偏头痛与丛集性头痛的鉴别紧张型头痛的临床表现 定义 局限于头颅上半部 包括眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛 第一节概述 颅内的痛敏结构 静脉窦 脑膜前动脉及中动脉 颅底硬脑膜 三叉神经 舌咽迷走 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等 2 颅外的痛敏结构 颅骨骨膜 头颈部肌肉和颅外动脉 颈2 3神经 头皮 皮下组织 颅骨骨膜 眼 耳 牙齿 口咽部及鼻腔黏膜等 作用机制 刺激 压迫 牵拉 肌肉持续收缩 血管扩张等 头部痛敏结构 头痛机制 病因 痛敏结构 头痛 静脉窦及脑皮质静脉颅底动脉硬脑膜颅神经 VIXXC1 C3脊神经分支 血管性头痛颅内压变化的头痛脑膜炎症头部损伤癫痫性头痛面部疾病的扩散性疼痛颈椎与颞颌关节疾病的头痛紧张性头痛中毒性 代谢性及血液病等头痛精神性头痛 躯体形式障碍 头痛 病因 常见病因 头痛疾病的国际分类 原发性头痛偏头痛紧张性头痛三叉自主神经性头痛其它原发性头痛继发性头痛归因于头和 或 颈部外伤的头痛归因于颅或颈部血管疾病的头痛归因于非血管性的颅疾病的头痛归因于某些物质或它的戒断的头痛归因于感染的头痛归因于代谢疾病的头痛归因于颅骨 颈 眼 耳 鼻 鼻窦 牙 口 或其它头面部结构疾病的面部痛归因于精神疾患的头痛颅神经痛 其他面部痛及其它头痛颅神经痛和其他面部痛其它头痛 诊断 问诊重点情绪 睡眠 职业 服药史 中毒史 家族史 起病缓急 发作时间 性质 部位 频度 严重程度 持续时间 缓解和加重原因 先兆症状 伴随症状 共存疾病 头痛对日常生活 工作和社交的影响 体格检查辅助检查 头痛治疗 病因治疗急性发作时对症治疗预防治疗 第二节偏头痛 Migraine 定义发作性血管 神经功能障碍 反复发作的一侧或两侧搏动性头痛 有恶心 呕吐 畏光等 它是临床常见的原发性头痛遗传 内分泌 代谢 食物药物神经学说病因及发病机制血管学说三叉神经血管学说 诱发因素 病因及发病机制 病因尚未完全明了 可能与下列因素有关 遗传 约60 有头痛家族史 内分泌与代谢因素 女性易患 月经前期或月经来潮时易发作 妊娠期或绝经后发作减少或停止 部分食物或药物可诱发发作 其它因素 如情绪紧张 头部外伤 饥饿 睡眠障碍 气候变化 精神刺激 食物药物等都与发作有一定关系 发病机制 发病机制亦未明了 主要有下列几种学说 血管学说 先兆症状与颅内血管收缩有关 随后由于颅内 外血管的扩张导致头痛的发生 神经学说 下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关 先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关 皮质扩散性抑制学说CSD枕叶伤害性刺激 电低落 血流增加后减少 偏头痛分类 1 无先兆的偏头痛典型先兆偏头痛脑干先兆偏头痛2 先兆的偏头痛1 4偏瘫性偏头痛视网膜性偏头痛 偏头痛分类 3 慢性偏头痛4 偏头痛并发症 1 偏头痛持续状态2 持续性先兆不伴脑梗死3 偏头痛性脑梗死4 偏头痛触发的痫性发作 5 可能的偏头痛1 2A可能无先兆B可能有先兆6 与偏头痛相关的阵发性综合症1 3反复的胃肠功能紊乱良性阵发性眩晕良性阵发性斜颈 主要临床类型 有先兆的偏头痛 又称典型偏头痛无先兆的偏头痛 又称普通型偏头痛基底型偏头痛 特殊类型的偏头痛视网膜性偏头痛 偏头痛并发症偏瘫型偏头痛 有先兆的偏头痛的临床表现 前驱期精神症状如抑郁 欣快 不安和倦睡等神经症状如畏光 畏声 嗅觉过敏等以及厌食 腹泻 口渴等出现在发作前数小时至数日有先兆症状者占该型的60 有先兆的偏头痛的临床表现 先兆期最常见为视觉先兆 双眼同向 其次为躯体感觉性先兆 面 手区 运动 言语障碍性先兆较少先兆症状可持续数分钟至1小时 复杂性偏头痛的先兆持续时间较长 有先兆的偏头痛的临床表现 头痛期 多为一侧眶后或颞部搏动性头痛或钻痛 可扩展至一侧头部和全头部 持续2 24小时 儿童持续2 8小时常伴有恶心 呕吐 畏光 畏声 颞动静脉突出等症状因活动或摇动头颈部而加重 睡眠后减轻 有先兆的偏头痛的临床表现 头痛后期头痛消退后常有疲劳 倦怠 烦躁 注意力不集中 不愉快感等症状 无先兆的偏头痛的临床表现 偏头痛最常见的类型 约占80 前驱症状不明显先兆可为短暂而轻微的视物模糊头痛多呈搏动性 发病时为一侧 也可波及对侧或双侧交替发作 特殊类型的偏头痛 偏瘫型偏头痛 少见 多在儿童期发病 成年期停止偏瘫可为偏头痛的先兆症状可伴有偏侧麻木 失语 也可单独发生偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等可分二型 家族型 散发型 特殊类型的偏头痛 脑干先兆偏头痛 旧称基底型偏头痛先兆症状源自脑干和 或 大脑半球先兆症状多为双眼视觉症状如闪光 暗点 视物模糊 视野缺损脑干症状如眩晕 复视 眼球震颤也可出现意识模糊和跌倒发作先兆症状多持续20 30分 然后出现颈部疼痛 常伴有恶心和呕吐 特殊类型的偏头痛 视网膜性偏头痛反复发作的完全可逆的单眼视觉障碍 包括闪烁 暗点或失明伴有偏头痛发作发作期间眼科检查正常 特殊类型的偏头痛 眼肌麻痹型偏头痛多有无先兆性偏头痛病史反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹 动眼神经最常受累 部分病例同时累及滑车和外展神经 出现眼球运动障碍 可持续数小时至数周不等 多次发作后瘫痪可持久不愈 典型临床表现 家族史 CNS检查正常麦角胺或曲普坦试验排除动脉瘤 脑血管畸形 颅内占位 痛性眼肌麻痹 偏头痛 诊断 鉴别诊断 丛集性头痛 clusterheadache 少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛 有反复密集发作的特点 先兆症状无 大多从一侧眼眶周围开始 剧烈的钻痛 触摸疼痛周围皮肤时疼痛加重 伴有同侧面部潮红 流泪 球结膜充血 每数次发作 持续数分钟至2h 疼痛可突然消失 用肾上腺皮质激素治疗最有效 吸氧 舒马普坦 二氢麦角胺也有效 鉴别诊断 痛性眼肌麻痹又称Tolosa Hunt综合征 是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病 病因为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿 以壮年多见 头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛 刺痛和撕裂样疼痛 伴有恶心和呕吐 头痛数天后出现疼痛侧动眼 滑车或外展神经麻痹 病变多为单侧 眼部表现为上睑下垂 眼球运动障碍和瞳孔光反射消失 持续数日至数周缓解 数月至数年后又复发 皮质类固醇治疗有效 非偏头痛性血管性头痛高血压或低血压 颅内动脉瘤或动静脉畸形 脑动脉硬化症 慢性硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛 常无典型偏头痛发作过程 部分病例有局限性神经功能缺失 癫痫发作或认知功能障碍 颅脑CT MRI MRA及DSA检查可显示病变 鉴别诊断 无法根治 可以有效控制 原则 终止发作1 非甾体类抗炎剂 轻中度首选 阿司匹林 萘普生 对乙酰氨基酚 布洛芬2 阿片类 哌替啶 3 曲普坦类 舒马曲普坦 那拉曲普坦 4 麦角类制剂 麦角胺 二氢麦角胺 偏头痛 治疗 中 重度疼痛 首选 特异性药物麦角类曲谱坦类 预防性治疗钙离子拮抗剂 硝苯地平无效 氟桂利嗪 维拉帕米 受体阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔 其它 抗抑郁 抗癫痫 中医药治疗九味羌活汤川芎吴茱萸藁本针灸四总穴歌 谢谢 第三节紧张型头痛 Tension TypeHeadache 定义 双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛 约占头痛病人40 最常见的慢性头痛 紧张不是主要原因 可能是继发现象 临床表现 20岁左右起病 女性多见 特征 几乎每日双侧枕部非波动性头痛 又称慢性每日头痛 dailychronicheadache 性质 通常为持续性钝痛 像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感 压迫感或沉重感 不伴恶心 呕吐 畏光或畏声等前驱症状 肩颈部肌肉有僵硬感 捏压时感到舒服 紧张型头痛与偏头痛可以看作是一个临床疾病谱相对的两级 诊断 发作性紧张型头痛至少有10次发作 头痛天数 180天 年 15天 月 慢性紧张型头痛6个月内平均头痛天数 180天 年 15天 月 治疗 许多治疗药物与偏头痛相同 选择性病例应用心理疗法 物理疗法和放松术更有益处 低颅压性头痛 定义 CSF小于60mmH2O所致的头痛 病因及发病机制 低颅压 60mmH2O 1 原发性 生成减少吸收增多2 继发性 CSF 临床表现 临床表现 直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧体弱女性轻 中度钝痛搏动样继发性 腰穿后nh24h2 3d剧烈14d消失 辅助检查 CSF 60mmH2O干性穿刺 MRMRI增强钆喷酸葡胺 Gd DTPA CSF流动最敏感检查 放射性核素脑池造影 诊断及鉴别诊断 诊断 典型体位性头痛 脑脊液压力降低60鉴别 1 高CSF2 其他体位性头痛颈椎病脑V血栓肿瘤 治疗 1 病因治疗 抗炎补液2 药物治疗 吗啡因 收缩血管3 对症治疗 头低脚高喝3 4L盐水 头痛患者的分析处理 首次发作头痛的患者 尽量寻找病因 严重的剧烈头痛 SAH 脑膜炎 颅内血肿 青光眼 急性静脉窦血栓形成 偏头痛 头痛患者的分析处理 复发性头痛 血压 眼部 副鼻窦 脑动脉 颈椎检查 高血