瑞芬太尼的药理与临床应用

瑞芬太尼的药理及临床应用 理想的阿片类药物 起效快药效强 量效关系明显作用消失快 无蓄积作用使用方便代谢不依赖于肝肾功能 代谢产物无副作用副作用低 药物依赖的可能性小价格效应比低 阿片类药物的作用机制 阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药 narcoticanalgesics 是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物 除少数作用弱的药物以外 此类药物若使用不当多具有成瘾性 但用于医疗目的并不会带来太大问题 研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时 成瘾的发生率极低 阿片类药物的作用机制 阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的 外周神经有阿片受体 阿片药物可与位于脊髓背角胶状质 第二层 感觉神经元上的阿片受体结合 抑制P物质的释放 从而阻止疼痛传入脑内 阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢 发挥下行疼痛抑制作用 阿片类药物分类 1 按化学结构分为吗啡类和异喹啉类 前者即天然的阿片生物碱 如吗啡 可待因 后者主要是罂粟碱 有平滑肌松弛作用 阿片类药物的分类 2 按来源该类药物可分为天然阿片类 半合成衍生物 如双氢可待因 二乙酰吗啡 和合成的阿片类镇痛药 合成药物又分为四类 苯丙吗啡烷类如哌替啶 芬太尼等 吗啡南类如左吗南 苯异吗啡烷类如喷他唑辛 二苯甲烷类如美散酮 3 按受体类型可分为 受体 该三种受体的分子结构已被确定 并被成功克隆 从功能上还可能存在 和 受体 并可能进一步分为 1 2 1 2 3和 1 2等亚型 阿片类药物的分类 4 按药理作用分 阿片类镇痛药又可分为激动药 吗啡 哌替啶 芬太尼等 激动 拮抗药 喷他唑辛 纳布啡等 部分激动药 丁丙诺啡 和拮抗药 纳洛酮等 阿片类药物的分类 5 根据阿片类药的镇痛强度 临床分为弱阿片药和强阿片药 弱阿片药如可待因 双氢可待因 强阿片药包括吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼和瑞芬太尼 弱阿片药主要作用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗 强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛 慢性痛的治疗 吗啡 Morpheus godofDreams 睡梦之神 sonofHypnos睡眠之神 10 ofopiumbyweight 可待因 Methylmorphine 0 5 ofopium 半合成阿片类药 合成类阿片类药 芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1996年德国2003年中国宜昌人福药业 合成类阿片类药 阿片类镇痛药的比较 瑞芬太尼 起效迅速 1min 代谢方式独特 非特异性酯酶代谢 作用持续时间短 仅3 10min 体内无蓄积 消除快且不必依赖于器官消除 瑞芬太尼的特征 瑞芬太尼的特征 与芬太尼比较 Walkingwithoutdifficulty 13 vs9 Thinkingclearly 46 vs37 Concentratingontelevision 24 vs20 Communicatingeffetively 51 vs46 Jclinanesth2001sep 13 6 401 406 瑞芬太尼的药代动力学 瑞芬太尼的药代动力学 持续输注相关半衰期 CSHT 肝肾功能对瑞芬太尼的影响 Remifentanil主要通过非特异性酯酶代谢 不依赖肝肾功能 其主要代谢产物GI90291 效价只有Remi的0 1 0 3 经肾脏排泄 一般用于肝肾功能不全病人无顾忌 但严重肝功能不全时 病人对Remi的呼吸抑制作用更加敏感 如果伴有低蛋白血症 血浆游离Remi增加 也容易加重呼吸抑制 药代动力学基本上不受肾功能不全的影响 瑞芬太尼的代谢 年龄对瑞芬太尼的影响 儿童与成人药代动力学参数基本一致老年人因分布容积和廓清率减低 对药物敏感性增强 初始剂量应减1 2 起效也较成人慢 特殊情况下的瑞芬太尼药代 瑞芬太尼和其他药物相互作用 降低吸入麻醉药的MAC和镇静催眠药或全麻药有协同作用不影响胆碱脂酶药的作用 瑞芬太尼和其他药物相互作用 瑞芬太尼和其他镇痛药比较 瑞芬太尼和其他镇痛药比较 临床应用 临床应用 镇静与镇痛 优点 对脑功能无影响 不影响认知功能对呼吸的影响是可控的可安全有效控制术中疼痛 缺点 呼吸抑制胸壁僵直恶心 呕吐 临床应用 区域阻滞辅助 局部麻醉中辅助椎管内麻醉中辅助神经阻滞麻醉中辅助剂量 0 1 g kg min优点 更有效的镇痛 较少镇静和苯二氮卓类合用效果较好 临床应用 清醒插管 L组 负荷量0 75 g kg 持续输注0 075 g kg minH组 负荷量1 5 g kg 持续输注0 15 g kg min 临床应用 全麻的诱导和维持 优点 有效地抑制插管反应减少全麻药的用量 减轻对心血管的影响苏醒 恢复快有利于早期估价认知功能缺点 有时影响血流动力学高剂量不能保证自主呼吸价格其他阿片类药的缺点 临床应用 剂量 临床应用 气管插管 I组是瑞芬太尼组 II组是芬太尼组 临床应用 日间手术麻醉 临床应用 日间手术麻醉 临床应用 神经外科手术 优点 有利于术后及时评估神经功能有利于控制血流动力学可和吸入麻醉药合用行控制性降压有利于术中唤醒不增加ICP 临床应用 神经外科手术 临床应用 眼科手术 降低眼内压 降低司可林 气管插管引起的眼内压升高不影响房水循环可用于青光眼等手术剂量同其它手术 临床应用 CABG 有效控制血流动力学大剂量使用没有累积 有利于早期拔管 适合快通道麻醉不影响心肌收缩力降低氧耗 临床应用 CABG 临床应用 CABG Table2 ResponsetoSurgicalStimulusandCumulativeDoses Table2A Continued 临床应用 CABG 研究证实 Remi具有较好的循环稳定性 但心肺转流和低温对药物的代谢会产生明显影响体重70kg的病人持续输注Remi1 g kg min 由于CPB时血液稀释 Remi浓度立即下降 至27 时 5min内其浓度迅速上升到CPB前水平 清除率下降 随后在CPB中 Remi的浓度持续上升 对于体温降至32 的病人 其浓度恢复时间延长 大约需要25min 体温降低5 Remi输注速率减低30 可获得稳定的血药浓度 临床应用 体外循环 临床应用 体外循环 临床应用 产科病人 可透过胎盘屏障 可在新生儿体内代谢 不影响新生儿评分可作为椎管内麻醉辅助可用于分娩镇痛可进行产妇全身麻醉 临床应用 靶控输注 组I持续静脉注射0 5 g kg min 组II靶控输注 效应室靶浓度4ng ml 临床应用 靶控输注 儿童病人老年病人肥胖病人术后PCA 临床应用 其他 不良反应 Remifentanil具有阿片类共同不良反应 但其程度比芬太尼轻呼吸抑制 心率减慢 血压降低 恶心 呕吐 头昏 嗜睡 瘙痒 肌僵直 发生率与注射速度和剂量正相关 纳洛酮可拮抗所有不良反应 Remifentanil仅用于静脉给药 推荐泵注维持用药 注意药物作用的个体差异复合用药病情 血容量 肝肾功能 年龄 停药前即开始镇痛制品中含有甘氨酸