医学检验标记免疫对临床的新贡献

标记免疫对临床的新贡献 待测物质浓度与检测手段 临床化学分析 pg mL ng mL mg mL mg mL g L 免疫分析 TherapeuticDrugs ThyroidHormone FertilityHormone Allergy CancerMarkers InfectiousDisease Vitamins SerumProteins 常量 微量 超微量 HAPATITIS CANCER FERTILITY PROTEINS TDMs DRUGS TYROID ANEMIA HBVHCV M107 10 10 15 10 4g L AFPFERCEACA199 PRLHCGLHFSHGHMyoglobin RHFIgGC3ASOCERTRFAAG QUIGENAMIPHY FT3FT4DigT3T4TSHProg ImmunoassayAnalyteMap 放射免疫的创立 1959美国Yalow Berson1960英国Ekim s1977获诺贝尔医学生物学奖 医学生物学超微量分析的里程碑 放射免疫面临的挑战 半衰期短 限制了药盒使用寿命由于标记物的不断变化 带来药盒批间 批内较大的差异 标准曲线无法保存备用反应时间过长 数小时至过夜 结果测量依靠时间累计 至少每一样品一分钟 其主要的缺陷是 理论和实践证明其分析的限度是10 7分子 mL或10 12g mL 要再提高有困难 以上原因都造成放射免疫无法进行自动化分析 新技术的挑战 RIA面临新技术的挑战 但取代它的决不是微孔板的发色酶标 因其技术指标尚不及放免 从90年代开始一些大型的实验室 标本量大的项目都已逐步应用各种非放免标记的自动化设备来取代放免分析 这是技术发展的必然规律 我们必须清醒地分析趋势 迎接新技术的挑战和带来新的曙光 标记免疫方法 化学发光免疫分析仪 不同系统的理论灵敏度 比色法 10 10moleRIA 10 11to10 12mole荧光法 10 12mole发光法 10 15moleDELFIA 10 18mole BIOTROLDIAGNOSTIC 自动标记免疫分析的优点 消除手工操作的误差灵敏度高 稳定性好速度快 当天报告特殊项目的测定3rd TSH intact HCG F PSA 实现短时间反馈 ShortTurn aroundTime 提高临床诊断效率和质量 有效降低总医疗费用 甲状腺功能测定战略 60年代基础代谢 BMR 蛋白结合碘 PBI 70年代T3 T4TSH吸131I试验80年代超敏TSHFT3 FT4两次战略转移 第三代超敏TSH TSH正常值 IU mL FT3 FT4正常值 pmol L 甲状腺功能诊断新战略 Caldwell1985 甲状腺功能检查 TSH U S 降低 升高 正常 降低 降低 正常 升高 正常 FT4 FT4 FT3 正常 升高 甲亢 亚临床甲亢 继发甲减 正常 亚临床甲减 原发甲减 整分子HCG HCG分子结构 HCG系糖蛋白M 39 000由237个氨基酸组成 链23 000145 链16 00092 链与垂体激素LH FSH TSH相同 链有91个氨基酸与LH的 亚基相同 但羧基端最后的28 30个氨基酸唯其独有 有生物活性的只是无裂口整分子的HCG 裂口HCG和片段的代谢 裂口HCG NickedHCG 是由滋养层中巨噬细胞分泌的酶 裂解HCG而成 在非常妊娠时酶活性异常升高 使裂口HCG及各片段浓度增高 裂口HCG很不稳定 很快分解成游离 和游离 血游离 增高 滋养层细胞癌 唐氏综合征 睾丸癌 尿 核心增高 唐氏综合征 先兆紫痫 卵巢癌 膀胱癌 宫颈癌 睾丸癌等 HCG测定原理 ACS180Dimension HM Anti Anti ACCESSDPC Anti 2 Anti 1 RIA Anti Anti Anti 需要一种新的标记系统来帮助识别HCG测定的分子类型 目前 分析标记仅限于 完整HCG 总HCG 或者 HCG 这是不够的 容易引起误解 缺口HCG算不算 完整HCG 呢 少了 亚单位C端片段的HCG又算不算呢 非缺口HCG和游离 真的就是 总HCG 吗 必须标明我们真正要测定的是没有缺口的整分子HCG 这是唯一具有生物活性的分子 唐氏综合征的三联筛查PrenatalScreeningforDown sSyndrome 为什么要筛查唐氏征 1 3800 1 58000 1 10000 1 700 唐氏征患儿不仅体貌异常 智力低下 而且疾病繁多 寿命短暂 除患者自身痛苦外 给家庭和社会带来极大的精神和经济负担 目前还无法预防 更无法治疗 唯一有效的方法是进行产前筛查 明确诊断后 终止妊娠 防止唐氏儿的出生 唐氏征的产前筛查不仅是一个医学问题 也是一个社会问题 不仅有助于家庭 也有助于国家 AFP HCG uE3三联筛查的结果运算 初始风险度 年龄特异性危险度 LR AFP LR HCG LR uE3 总风险度 总风险度 合并危险度 计算 妊娠15 20周时抽血5mL 测定AFP HCG uE3 将孕妇的基本资料填写在申请单上 OSB危险度 1 1152 电脑算出唐氏征的合并危险度 怀疑NTD做胎儿超声波检查 唐氏征儿筛查流程图 待续 唐氏征危险度 1 270 唐氏征危险度 1 270 以超声波确认孕周 发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常 不符合 符合 发阳性报告并建议孕妇羊水穿刺 细胞染色体检查 修订周数重新计算 若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算 正常 异常 追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常 遗传咨询及进一步处理 恶性肿瘤的实验室诊断 临床 病史 体征 物理检查 X光 CT 磁共振 B超 红外 核医学 术前 穿刺 刮片 拉网术后 组织切片 免疫 肿瘤抗原和代谢物测定 分子生物 核酸分析 肿瘤诊断 辅助 病理 已建立的肿瘤标记物 不同脏器肿瘤标志物 总PSA和游离PSA PSA的两种主要形式 游离PSA 结合PSA PSA ACT 1 antichymotrypsin 抗原结合部位 PSA PSA ACT 35 30 25 20 15 10 5 0 良性疾病的可能性增加 前列腺癌的可能性增加 FREEPSA 结果解释 P Ca 10 34 70 肿瘤标记物应用方法 1 有关标志物联合检测 提高灵敏度2 阳性标志物动态观察 提高准确性不应以单项 单次检测下诊断 肿瘤标记物应用战略 诊断 免疫档案 预后 疗效观察 复发转移监测 随访 随访 治疗 肿瘤标记物临床应用 1 预后 病员分群 非保护人群 保护人群 预后好 坏 2 疗效观察 外科 手术切除 残留 姑息保守 药效 放疗效果3 随访 术后6周三年五年七年4 良 恶鉴别 辅助指标 标志物 三月一次 半年一次 一年一次 正常间变恶性可见前期不可见前期 物质分析 影像诊断 我们必须强调 随着科学的进步 肿瘤的诊断应从形态推进到物质 坚信物质先于形态 肿瘤的治疗 物质的消失重于形态的消失肿瘤必须终身随访 心肌标志物 二 急性冠脉综合征 ACS 的诊断 急性冠脉综合征的定义急性冠脉综合征是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上 继发出血 血栓形成的结果 包括不稳定性心绞痛 UAP 非Q波心肌梗死 NQMI Q波心肌梗死 Q MI 以及心脏缺血性猝死 急性冠状动脉综合征的临床分型 急性冠状动脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 Q MI CK MB 正常上限的2倍 CK MB 正常上限的2倍 NQMI UAP Q MI Q波心肌梗死NQMI 非Q波心肌梗死UAP 不稳定心绞痛 约25 的AMI病人早期没有典型的临床征状 约50 的AMI病人缺乏ECG的特殊改变 一般来说 AMI病人在征状出现2 3小时即可有心脏急性缺血损伤 AcuteIschemicDamage AID 的生化标志物出现 AMI的ECG变化是动态的 最早是对称性高尖T波 随之为ST段手背样抬高 其后出现病理性Q波和T波倒置 急性心肌梗死的诊断标志 AcuteMyocardialInfarction AMI 早期标志物征状出现后6小时内血中升高的物质 出现在病理过程的早期 心肌坏死之前 肌红蛋白 myoglobin Mb 肌酸磷酸激酶同功酶 creatinephosphokinaseMB CK MB 目前临床公认的早期指标仅Mb和CK MB 二 确定标志物发病后6 9小时血中出现增高并持续数天 对心肌损伤的敏感性和特异性均较高 心肌肌钙蛋白T cardiactroponinT cTnT 心肌肌钙蛋白I cardiactroponinI cTnI AMI WHOCriteria Acutemyocardialinfarction AMI WHO定义 存在下述三个指标中的两个 ECG改变典型胸痛心肌酶谱升高 WHOTechSupportSer 1959 168 3 28 AMI NewCriteria 美国临床生化科学院NACB 原有MI定义 WHO 2outof3criteria 但是 目前临床实践流行病学研究以及临床试验新的手段 血清生化标志物的敏感度和特异性and精确的成像技术 MI的新定义 JACC2000 36 959 967andEur HeartJ2000 21 1502 1513 MI的诊断 临床局部缺血状态敏感和特异的生化标志物如心肌钙蛋白以及CKMB的血液水平升高 ECG变化如ST段升高 降低 T波倒置 可以反映心肌缺血 但并不足以定义MI 最终的诊断取决于心肌生化标志物的水平升高 JACC2000 36 959 967andEur HeartJ2000 21 1502 1513 一致通过 MI重新定义 蛋白标志物的动力学曲线 参考值 cTnI0 04ng mLAMICutoffValue 0 50ng mL Beckman Coulter Access cTnT0 04ng mLAMICutoffValue 0 10ng mL Roche 微小心肌损伤 MMD 的诊断cTnI较cTnT分子小 对心肌细胞损伤的检测更加灵敏 特别对心肌炎 甲状腺功能减退者心肌损伤的诊断有价值 cTnT 0 04ng mL 0 04ng mL 0 5ng mL ACCESS测定的AccuTniFDA唯一批准 2003年 用于心血管危险性分层的肌钙蛋白测定 欧洲血管协会 ESC 和美国心血管学院 ACC 推荐的新的肌钙蛋白标准 心肌梗塞的首选标志物 建议的ACS诊断程序和危险度分层 缺血性不适 NoST ST Mb CTn 低风险 高风险 AMI 不可逆心肌损伤 UAP NSTEMI STEMI 或其他 ACS 排除ACS 4hr 6hr 6hr OutcomestudiesFollowpatientsafterInitialpresentationWithchestpain DeathorMI N 1763AmJcazdiol2002 89 1035 1041 19 0 3 19 6 23 6 17 5 乙肝蛋白标志检测 新波公司生产的时间分辨荧光分析系统