妊高症合并肺结核咯血患者剖宫产术麻醉处理一例.doc

妊高症合并肺结核咯血患者剖宫产术麻醉处理一例 韩琪 宋甲（东莞市人民医院 麻醉科 广东 东莞 510238）1. 病例摘要患者，女，29岁，孕8月因咯血2天于2010年4月7日入院。末次月经：2009-08-28，预产期：2010-06-04。5年前患有肺结核，服药1年治愈。此次无明显诱因下突然出现咯血，每次约30-50ml,每日数次，均为鲜红色血液。入院查体：神清，呼吸顺畅，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿啰音。血压180/110mmHg,心率80次/分，血常规示：WBC 5.5109/L, Hb97g/L,PLT 106109/L；ALB 27.7 g/L ,GLB 26.9 g/L 。B超示宫内单活胎，孕约32周。胸部CT示右上肺浸润型肺结核,血沉60mm/h。诊断为：1.肺结核并咯血 2.孕2产1孕32周 3.先兆子痫。入院后给予控制血压，因其处于妊娠期未予垂体后叶素，保守止血治疗，5天后仍反复咯血，量大，同时考虑到患者先兆子痫，决定行急诊剖宫产术。 患者入室后开放静脉补液，吸氧，监测生命体征，血压182/136mmHg,心率100次/分。腰3-4间隙行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔注入0.5布比卡因1.8ml,平卧测试麻醉平面达T10，硬膜外推注2利多卡因5 ml，麻醉平面达T8。消毒铺巾后手术，于切宫取胎前以丙泊酚50mg，芬太尼0.2mg，卡肌宁50mg静注诱导，顺利插入双腔支气管导管，以丙泊酚150mg/h及瑞芬太尼0.25mg/h静脉泵注维持。同时取出一女婴，皮肤发绀，阿氏评分3-6-5，即刻送入儿科病房治疗。术中患者SpO298-100，HR90-106次/分，Bp维持在165-140/105-120mmHg。手术结束前停药，此时Bp为180/122 mmHg，给予乌拉地尔及硝酸甘油控制血压；术毕后15分钟左右硬膜外追加2利多卡因6 ml，患者清醒恢复自主呼吸后SpO2逐渐下降并维持在92-96，拔管后留室观察待其稳定后送回病房，继续吸氧观察。术后第一天无咯血，少许咳嗽咳痰，SpO290以上，硫酸镁静脉点滴维持下Bp150/100 mmHg左右，双肺听诊未闻及干湿啰音，HR108次/分。继续抗痨、抗炎、防咯血等治疗。术后第二天出现咯血，约10ml左右，鲜红色。余无特殊。于术后第四天转入本院传染科继续治疗。2.讨论临床上妊娠与肺结核同时存在的病例不多见，而在此基础上合并有妊高症则更是少见，此为引发孕产妇死亡的重要因素。为此类患者实施麻醉时所面临的风险是不可回避的，麻醉对其原有疾病的影响，以及如何采取有效措施控制妊高症；防止术中咯血导致窒息的发生都是值得探讨的问题。同时因其涉及到对孕妇的治疗和抗结核药物对胎儿发育的影响等因素，故对三者并存时相互间的影响也作一探讨。2.1妊娠对肺结核影响妊娠对肺结核影响有两种观点1：一种认为妊娠对结核病有利。因为妊娠期扩大的子宫及上升的膈肌对肺产生类似于人工气腹的治疗作用而使结核空洞闭合；而妊娠机体新陈代谢增加，体内营养物质储藏丰富均有利于结核病灶的修复。另一种观点则认为妊娠只会促使结核病恶化，这主要由于妊娠使机体负担增加；妊娠期神经内分泌发生明显改变，包括孕激素对肺血管作用使之扩张；甲状腺功能亢进使机体代谢率增高、血液脂类含量增多、雌激素水平增高等均有利于结核杆菌繁殖，机体免疫功能低下对结核菌抵抗力下降。2.2 肺结核对妊娠的影响非活动性肺结核或肺病变范围不大,肺功能无改变者,对妊娠经过和胎儿发育并无多大影响;病变范围较大的活动性肺结核,流产、早产的发生率增高,胎儿可因缺氧、营养不良导致宫内发育迟缓或死胎,尤其是已有肺功能不全者,妊娠分娩会加重其病情,甚至引起孕产妇死亡。对胎儿而言，型肺结核潜在的宫内传染危险性增大，重者导致先天性结核病、畸形、死胎等2；轻者由于贫血，红细胞携氧能力下降，造成宫内缺氧，胎儿发育不良或早产、流产等。说明结核病对妊娠不利。2.3 妊高征对妊娠的影响妊娠高血压综合症是产科的急重症之一，妊高征的病理变化主要是全身小动脉痉挛,妊高征病情程度直接关系着母婴安危。衡宗华等指出3:重度妊高征围产儿预后与分娩孕周及出生后体重密切相关。有资料表明4:早产、低体重儿是新生儿死亡之重要因素。重度妊高征对围产儿造成的危害不容忽视。降低妊高征发病率是减少妊高征高危儿发生的关键。2.4 妊高症和肺结核的相互影响 妊高症时全身的小动脉痉挛，造成微小血管管腔狭小，血管通透性增加，血液浓缩，导致肺部循环障碍，加重肺结核的发展。而肺结核本身对妊娠是不利的，但对于妊高症具体有怎样的作用尚无实验证明，有待进一步研究。2.5 治疗对于妊娠合并结核的治疗，选择对孕妇及胎儿都相对安全且无致畸作用的药物，如一线抗结核药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。链霉素因可能影响胎儿听力和平衡问题，故不宜使用。治疗妊高征临床普遍应用硫酸镁,其效果得到肯定。因妊高征病因不明,对其病因防治有一定困难,如何防止妊高征发生及有效控制妊高征病情发展为临床所关注。2.6 麻醉处理麻醉医生也是围手术期治疗的重要参与者5。围手术期治疗目的旨在通过适度地控制血压,控制惊厥,维持体液及电解质平衡,保护重要脏器功能,控制肺结核的发展，尽量减轻对妊娠的影响。值得强调的是,维持适度的血压对保证产妇重要脏器及胎盘血供是必要的。而将血压降至所谓“正常水平”并不一定恰当,在降压基础上的稳定的高血压是保证麻醉安全的前提。重度妊高征患者有效血容量减少,水钠潴留以及全身水肿,往往伴有肝肾功能障碍及严重贫血。故维持有效循环血量是重要的,同时也是保证麻醉安全的前提。妊高征患者以选择硬膜外腔阻滞麻醉或腰硬联合麻醉较为理想6。前法简单实用，既可以阻滞交感神经，使血管扩张，血压下降，缓解高血压症状，又可减少母体儿茶酚胺的释放，降低子宫胎盘血管阻力，增加脐血流量和绒毛间腔血流量，改善微循环，防止或减轻胎儿宫内窘迫，减少剖宫产儿呼吸困难，也便于术后硬膜外给药镇痛。后者可充分发挥腰麻和硬膜外麻的优势,避免单纯腰麻血压骤降的缺点,主要优势表现在起效快,注药510 min即可开始手术,镇痛肌松完全,临床满意度高,因此缩短了胎儿娩出时间,且无需辅助药物。阻滞平面可控性强,通过调整注药速度,控制平面高低,不足时可由硬膜外麻醉补充。局麻药用量少, 0. 5%布比卡因2ml即可满足大部分手术的需要,降低了局麻药中毒的危险7。腰硬联合麻醉后虽然血压有下降,但多数在生理范围内,而适度地降低血压可防止及控制产妇抽搐,减轻心脏负荷,增加肾脏、子宫的血液灌注,避免心衰及胎儿宫内窘迫的发生。但当患者有抽搐或心功能不全者，仍选择气管插管全麻较为安全。术中维持用药应选用难以透过胎盘屏障的、对胎儿影响小的药物。但全麻对母婴均有不利影响,而且气管插管时应激反应可使血压进一步升高7-8。肺结核咯血患者以气管插管全麻为首选。尤其是双腔气管导管，防止结核杆菌播散，并有效隔离患侧血液流入健侧肺组织，避免窒息的发生，大大提高了麻醉的安全性。本例患者为妊高症合并肺结核咯血，单纯的腰硬联合麻醉不能有效防止术中咯血窒息的风险，故采用腰硬联合麻醉的基础上插管全麻。此法在降压同时可以有效防止咯血窒息。患者术中血压未能良好控制可能与用药量相对较小，以及术前病情不稳定有关。而血氧饱和度的下降考虑与小血管痉挛，血红蛋白和红细胞压积减少，氧利用受阻有关。参考文献：1 肖长生.结核病学进展.北京：光明日报出版社，1995,279-289.2 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病.北京：人民卫生出版社，2000,463.3 衡宗华,等. 脐血流A/B值对重度妊高征围产儿监测的意义及处理.实用妇产科杂志,1997,3(4):197-199.4 王雅珍.152例新生儿死亡原因分析.实用妇产科杂志,1994,10 (6):301-303.5 王红泽.麻醉医生在处理先兆子痫中的作用.麻醉学论坛,1999,6(1)