重症感染始与终VIP

重症感染抗菌治疗应当 善始 擅终 重症感染 脓毒症 急性器官功能不全 严重脓毒症脓毒症 SIRS 感染 临床或微生物学确认 严重脓毒症 SIRS 急性器官功能不全 重症感染的定义及相关问题 相关概念 危重症患者肺炎各种打击和机体应急失当 引发可能危及生命的急性器官功能损害 在非感染性原因的危重症患者一旦感染 即使感染本身不属重症 但也会加重已有的器官功能损害 应当视同重症感染 多重耐药菌感染不等于重症感染 但多重耐药高发地区 重症肺炎必须警惕多重耐药菌 AntimicrobialResistance Virrulence 不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现出不同的 非常复杂的关系 耐药和毒力的关系符合达尔文模式 注 自然选择和渐进性 具有优势的特性将选择和固定 呈正向关联 耐药 毒力 将很快被选择 负向关联 耐药 毒力 则将经历较长时间的选择 直到最终毒力降低的优势选择出来和在群体中被固定下来 相反的情况也会发生即毒力增加导致耐药减少 此时会出现代偿性突变以达到平衡 耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种进化优势 这种不幸无疑将在人类发生 只是时间问题 因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切 BeceiroA ClinMicrobiolRev2013 26 2 185 230 Chest 2010 137 6 1283 1288 doi 10 1378 chest 09 2434 ResistantPathogensinNonnosocomialPneumoniaandRespiratoryFailure 肺部感染是脓毒症最常见的来源 CAP并发脓毒性休克的发生率5 20 而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要低 可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应 而危重患者虽然易于发生HAP 但大多存在免疫麻痹 炎症反应常被抑制 尽管定义和名称变化 但抗菌治疗的要求是共同的 尽早和有效安全而不伤及器官功能避免和防止加重耐药 并期望能够减少耐药 善始 擅终 重症感染诊治面临的困难和挑战 临床和影像学诊断特异性很低责任病原体诊断困难细菌多重耐药日益严重临床策略 经验治疗 与细菌学策略 目标治疗 结合存在政策和实践能力上的障碍感染控制措施不力 病死率 C M Luna P Aruj etal EurRespirJ2006 27 158 164 起始充分治疗n 24 不适当治疗n 16 治疗延误n 36 不适当治疗 治疗延误n 52 延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率 1999年 2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性 观察性队列研究 P 0 01vs起始充分治疗 P 0 05vs起始充分治疗 与起始不适当治疗和 或治疗延误相比 起始充分治疗的患者病死率显著下降 重症肺部感染延误治疗危害严重 死亡率显著上升医疗费用增加 护理压力增高延长患者在重症监护室治疗的时间延长机械通气时间 2 ChoudhuriAH Ventilator AssociatedPneumonia Whentoholdthebreath IntJCritIllnInjSci 2013Jul 3 3 169 74 4 DePascaleG etal Steroidsinseverepneumonia aliteraturereview MinervaAnestesiol 2011Sep 77 9 902 10 5 ConnellySM etal Mortalityandtimetoextubationinseverehospital acquiredpneumonia AmJInfectControl 2009Mar 37 2 143 9 早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率 11 研究显示 脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率 ZaharJRetal CritCareMed 2011 39 1886 1895 一项前瞻性 观察性 队列研究 共纳入3588例重度脓毒症患者 分析影响脓毒症患者死亡率的风险因素 重症肺部感染的高危因素 HAP 6 NairGB NiedermanMS Nosocomialpneumonia lessonslearned CritCareClin 2013Jul 29 3 521 46 患者自身因素年龄大于60岁营养不良免疫抑制高死亡风险APACHEII或SAPSII值急性呼吸窘迫综合征严重的急慢性疾病烧伤等增加口咽部和胃部菌落生成的因素之前的抗生素疗法造成吸入或反流的因素仰卧姿势反复插管肺部伤口清洗不便因创伤和疾病无法移动瘫痪等 VAP 机械通气年龄大于60岁高死亡风险APACHEII或SAPSII值营养不良急性肺部损伤烧伤近期胸腹部手术胃部pH值增高长期卧床等 重症社区获得性肺炎 SCAP 主要标准 有创机械通气 脓毒性休克需要血管加压素 次要标准 呼吸频率 30次 分 PaO2 FiO2 250 多肺叶浸润 意识模糊 定力向障碍 高尿素血症 尿素氮 20mg dl 感染致白细胞减少 4 109 L 血小板减少 100 109 L 低体温 肛温 36 低血压需要积极的液体复苏 重症医院获得性肺炎 SHAP 缺少前瞻性研究 参考SCAP 有人主张所有VAP都是SHAP 诊断 符合1项主要标准 或3项次要标准 ClinInfectDis2007 44 suppl S27 72 CurrentInfectiousDiseaseReports2009 11 5 349 356 PORT PSI CRB65CURB65ATS IDSASMARTCOP CAP诊断标准 评估病情和预后的量化评分 CAP严重程度评估用哪个系统 优点缺点PSI很有价值 研究的有用工具计算复杂 使用MV或Vasopressur者不适用CURB65实用 简单使用MV或Vasopressur者不适用CRB65实用 简单 适用于社区同上SMARTCOP预测使用MV或Vasopressur复杂很有用修正ATS标准预则入住ICU很有用由于不同ICU之间的差异 严重性测评欠准确 临床 经验性治疗的实施 辅助技术 影像学 病原学早期筛查 炎症生物标记物 经验性治疗的药物选择 参考要点 两个评估 1 可能的病原体 一般规律 影响因素 2 耐药危险因素 两个参考 1 指南2 当地流行病学和耐药监测资料 参考影像学征象 PCT CRP IL 6和乳酸诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性 AUC PCT 0 94CRP 0 89IL 6 0 78 与CRP IL 6 乳酸相比 PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标 PCT与其他指标相比 P均 0 001 参考生物标志物 9 M llerBetal Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit CriticalCareMedicine2000 28 4 977 983 PCT的正常范围是 0 05ng ml当PCT水平达到0 5ng ml时 如果排除其他可能导致PCT升高的原因 则说明全身性细菌感染性的可能性高 需要密切随访随着PCT数值的进一步升高 提示感染的严重程度较高 PCT可以反映细菌感染的严重程度 PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性 PCTclass1 0 5 病死率 PSI评估病死率 PCT评估病死率 病死率 PSI4 5级中仍有部分PCT 0 1ng ml的患者病死率较低 PCT与PSI评分结合对筛选PSI4 5级患者中低风险人群更具优势 PSI PneumoniaSeverityIndex 肺炎严重度指数 PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确 12 HuangD etal Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity acquiredpneumonia AnnEmergMed 2008 52 1 48 58 重症肺部感染的诊治流程 6 NairGB NiedermanMS Nosocomialpneumonia lessonslearned CritCareClin 2013Jul 29 3 521 46 起始充分治疗 降阶梯靶向治疗 对于HAP的经验性治疗 2005年ATS指南推荐早期 适当 广谱抗菌药物足量治疗 ATS指南推荐HAP起始充分治疗 16 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed 2005Feb15 171 4 388 416 InitialABTherapy Key AppropriateTreatment 恰当或确当治疗 matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsedAdequateTreatment 足够或适当治疗 appropriatetretment correctdose penetrationtositeofinfection andcombination ifneeded EarlyTratment 早治 普遍性要求 中文表述 早期起始充分抗菌治疗 患者百分比 1 MorelJetal CriticalCare2010 14 R2252 KollefMH etal Chest2006 129 1210 1218 一项2007 2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究 P 0 02 降阶梯治疗患者未得到充分治疗的比例明显下降 充分治疗患者百分比 n 60n 73 与升阶梯相比 降阶梯治疗方式显著降低患者死亡率 一项前瞻性 观察性队列研究 对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究 P 0 05 降阶梯治疗明显降低未充分治疗的患者比例和患者死亡率 死亡率 1 王东浩等 中华医院感染学杂志 2005 15 6 648 6502 MorelJetal CriticalCare2010 14 R225 一项2002 2003年对ICU62例重症肺炎患者进行的随机 对照研究 感染治疗时间 天 P 0 05 降阶梯治疗明显缩短抗菌治疗时间 n 31n 31 降阶梯治疗患者再发感染的比例明显下降 患者百分比 P 0 01 患者百分比 n 60n 73 一项2007 2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究 降阶梯治疗缩短抗菌治疗时间 减少再次感染的患者比例 遵循指南 以亚胺培南为基础 的起始充分治疗显著降低重度肺部感染患者的死亡率 n 61 n 56 n 52 n 26 14天死亡率 20 SooHooGW etal Impactofclinicalguidelinesinthemanagementofseverehospital acquiredpneumonia Chest 2005Oct 128 4 2778 87 HAP VAP患者14天死亡率 遵循指南 以亚胺培南为基础 的起始充分治疗显著缩短HAP患者ICU时间和机械通气时间 n 58 n 48 n 58 n 48 时间 天 6 2 5 4 15 6 10 4 p 0 05 p 0 05 20 SooHooGW etal Impactofclinicalguidelinesinthemanagementofseverehospital acquiredpneumonia Chest 2005Oct 128 4 2778 87 HAP VAP患者ICU住院时间和机械通气时间 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 4 388 416 ATS IDSA指南 MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键 16 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed 2005Feb15 171 4 388 416 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 4 388 416 ATS IDSA指南 亚胺培南是起始经验性治疗晚发或伴有MDR感染的严重HAP VAP患者的一线用药 16 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed 2005Feb15 171 4 388 416 ABX指南 耐药菌感染的常用药物推荐 1 一线推荐用药 2 二线推荐用药 空白 无活性或活性差 或尚不明确注 均未推荐头孢哌酮 舒巴坦 MDR GNB抗菌治疗 菌株首选备选说明鲍曼不动杆菌多粘菌素 亚胺 美罗培南多粘菌素 利福平米诺环素铜绿假单胞菌多粘菌素 碳青霉烯多粘菌素雾化吸入嗜麦芽 单胞菌TMP SMZ替卡西林 克拉维酸产ESBL肠杆菌碳青霉烯高剂量头孢吡圬尿路感染 磷霉素 呋喃妥因产碳青霉烯酶多粘菌素 碳青霉烯多粘菌素 利福平GNB 热病 43rd ed 2013 产ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗 碳青霉烯类药物是对产ESBL肠杆菌感染 包括肺炎 最为有效的抗菌药物替加环素单药治疗产ESBL肠杆菌肺炎有待进一步评估 亚胺培南的敏感率高 酶抑制剂复合制剂的敏感率低于80 敏感率 2009年度Mohnarin产ESBL菌株肠杆菌科耐药监测 N 11552 N 8644 N 8892 N 10962 N 4771 N 3763 N 3690 N 4894 N 328 N 237 N 224 N 322 MDR或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的治疗 碳青霉烯类药物延长给药时间能增强对MDR鲍曼不动杆菌的抗菌活性碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用 亚胺培南与异帕米星联合 50 的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用 FICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 1 0部分协同作用 1 0 FICIs 4 0无关作用 4 0 FICIs拮抗作用MIC50 90 亚胺培南64 128mg L 阿米卡星64 512mg L 异帕米星32 1024mg L 亚胺培南与阿米卡星联合 50 的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用 使用棋盘滴定法 对韩国首尔医院储存3个月以上的24株耐药绿脓杆菌进行体外活性研究 评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 FICIs 联合时甲药的MIC 甲药的MIC 联合时乙药的MIC 乙药的MIC 铜绿假单胞菌感染 亚胺培南 氨基糖苷类 HAP抗感染治疗的疗程判断 抗感染治疗的疗程需要根据临床反应 CPIS的下降 血气分析的改善 或生化指标的下降 起始治疗后 需至少治疗72小时下呼吸道标本培养阴性 考虑停药或缩短疗程下呼吸道标本培养阳性 起始治疗的抗菌药物是合适的 患者临床反应良好 可以考虑治疗疗程调整到7 8天研究显示 监测PCT可以帮助临床合理判断治疗疗程铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌所致感染需要更长的治疗时间 CPIS 临床肺部感染评分 欧洲多中心随机研究 N 401 VAP抗生素治疗 8dVs16d疗程疗效相似 病死率18 8 Vs17 2 复发率28 9 Vs26 0 但是 铜绿假单胞菌等非发酵菌例外 JAMA2003 290 2588 疗程和累积存活率 复发患MDR菌的出现 支气管镜检查后天数 Don toveruseantibiotictherapyinpatientswithpulmonaryinfiltrates Superinfection resistance14380 017MRSA514Candidaspp 814Pseudomonasaeruginosa816 Variable Short course Study Longcourse Control p value Overtreatmentwithantibiotics higherratesofantibioticresistanceandsuperinfections MRSA methicillin resistantStaphylococcusaureus Antibiotictherapy 针对呼吸系统感染 各指南推荐的泰能使用疗程 SuspectedVAP MRSA Pseudomonas Acinetobacter ESBLs Legionella BroadInitialAntimicrobialCoverage MecrobiologyResults CilinicalResponse LongercourseifdelayedresponseorNFGNB Shortercourseifgoodresponseandnon NFGNB Narrowantimicrobialcoveragebasedoncultur