抗高血压药

抗高血压药 Antihypertensivedrugs 血压分类Bloodpressureclassification JNC7BloodPressureClassification 美国高血压预防 检测 评估和治疗委员会 血压分类 ESC ESH 血压分类 中国2004 Hypertension systolicbloodpressure 140mmHgand ordiastolicbloodpressure 90mmHg 原发性高血压 为绝大多数患者 病因不明 亦称高血压病 继发性高血压 某些疾病的一种表现 亦称症状性高血压 RiskFactorsforHypertension Dyslipidemia Race Genetic Diabetes Lackofexercise Alcohol Stress obese 对年龄 50岁的患者 收缩压作为心血管危险因素比舒张压更加重要血压从115 75mmHg开始 每升高20 10mmHg 心血管危险翻一番 临床实践 高血压的危害 血压水平升高 冠心病发病和死亡增加 脑卒中发病和死亡增加 心力衰竭发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 在动脉及周围动脉的病变如主动脉瘤 我国高血压状况 2004年我国成人高血压患病率达18 8 约有高血压患者1 6亿中国的高血压医疗现状是 3高 高患病率 高致残率 高病死率3低 低知晓率 低治疗率 低控制率 高血压已成为主要公共健康问题积极防治高血压已刻不容缓 antihypertensivetherapy 高血压治疗 高血压非药物治疗 Chobanian etal JAMA 2003 antihypertensivedrugtherapy 高血压药物治疗 抗高血压药的目的 降血压的同时预防或逆转心血管重构 保护靶器官 降低并发症的产生 降低死亡率 CerebrovascularCardiovascularCardiovasculareventseventsmortality0 10 20 30 40 16 21 Percentagedecrease 38 抗高血压药物分类 Classificationofantihypertensivedrugs Classificationofantihypertensivedrugs 利尿药 氢氯噻嗪交感神经抑制药 中枢性降压药 可乐定 莫索尼定 神经节阻断药 樟磺咪芬 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔肾素 血管紧张素系统抑制药 ACE抑制药 卡托普利 AT1受体阻断药 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林钙拮抗药 硝苯地平血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠 DiureticsCalciumchannelblockers AdrenoceptorblockersACEinhibitorsandAT1receptorantagonists Firstchoiceofantihypertensivedrugs 一 利尿药 diuretics 降压机制 用药初期 排钠利尿 减少细胞外液容量及心输出量 长期应用 降低血管阻力血管平滑肌细胞内Na 浓度降低 Na Ca2 交换减少 导致细胞内Ca2 浓度降低 从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱 BloodpressureFluidvolumePeripheralResistanceinstitutioninitialmonthsofdiureticfewweeksandbeyondtherapy 临床应用 1 降压一线药 中效利尿药 thiazides 单用作为治疗轻度高血压的首选药与其他抗高血压药联合应用治疗各期高血压 伴有高脂血症的患者可用吲哒帕胺2 高血压危象和伴肾衰的患者 高效利尿药 1 电解质紊乱低钾血症 低镁血症等 2 血糖升高糖尿病患者慎用 3 脂质代谢紊乱 不良反应 DRUGEVALUATION Hydrochlorothiazideisthemostfrequentlyusedmemberofthisgroup Itisinexpensive effective generallywelltoleratedinlowdose 12 5 25mg d Ithasbeendemonstratedthatinrandomized controlledtrialsdiureticscouldreducethemorbidityandmortalityofstroke heartfailureinelderlyhypertensivepatients 二 钙拮抗药 calciumchannelblockers 降压机制 通过阻滞钙通道 抑制钙离子从细胞外进入细胞内 减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌 降低血压 优点不易产生体位性低血压 不易产生耐受性降压时不减少重要器官如心 脑 肾血流量可预防和延缓心血管重构不引起脂质和糖代谢异常 硝苯地平 nifedipine 维拉帕米 verapamil 地尔硫卓 diltiazem 尼群地平 nitrendipine 氨氯地平 amlodipine 非洛地平 felodipine 拉西地平 lacidipine 马尼地平 manidipine 巴尼地平 barnidipine 来卡地平 lercanidipine 新的钙拮抗药 钙拮抗药 硝苯地平 nifedipine 对正常人血压影响较小 对高血压患者降压作用明显反射性引起心率加快 肾素活性增加不良反应 头痛 心悸 踝部水肿等目前多推荐使用缓释剂或控释剂氨氯地平 amlodipine 络活喜 新型钙拮抗药 半衰期长 作用平缓 不良反应少 起效缓慢血药浓度及血压波动小 避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋不良反应发生率明显降低作用时间长 用药次数减少 病人易于接受 硝苯地平控释剂 control releaseformulation DRUGEVALUATION Comparedwithotherclassesofantihypertensiveagents thereisagreaterfrequencyofachievingbloodpressurecontrolwithCa2 channelblockersasmonotherapyinelderlysubjectsandinAfrican Americans populationgroupsinwhichthelowreninstatusismoreprevalent Ca2 channelblockersareeffectiveinloweringbloodpressureanddecreasingcardiovasculareventsintheelderlywithisolatedsystolichypertension 三 受体阻断药 blockers 降压机制 心脏 1受体心率 心缩力 心输出量 肾脏 1受体肾素分泌 中枢 1受体外周交感张力 突触前膜 受体正反馈 外周交感张力促进前列环素的合成 优点 各型 各期高血压均可使用 尤其是伴冠心病 心律失常 心绞痛 高肾素者降压缓和 持久 不易产生耐受性不易引起体位性低血压 较少引起头痛和心悸 普奈洛尔 propranolol 1 脂质代谢紊乱TG HDL 2 延缓高血压合并糖尿病者低血糖反应后血糖恢复的速度 3 停药后反跳现象 缺点 blockers e g propranolol metoprolol etc aresafe cheapandeffectiveforuseasmonotherapyorincombinationwithdiuretics dihydropyridinecalciumantagonistsand blockers Randomizedclinicaltrialsdemonstratedthat blockerscouldreducethemorbidityandmortalityofstrokeandinfarctinhypertensivepatients DRUGEVALUATION 四 血管紧张素转化酶抑制药 ACEinhibitors 卡托普利 captopril 开博通依那普利 enalapril 悦宁定雷米普利 ramipril 瑞泰贝那普利 benazepril 洛汀新培哚普利 perindopril 雅施达 抑制循环及局部组织中的ACE 减少Ang 的生成抑制激肽酶 减少缓激肽的降解 降压机制 临床应用 各型高血压治疗的一线药物 亦是伴有糖尿病 左室肥厚 左心功能障碍及急性心肌梗死后的高血压患者首选 临床应用 优点 降压不伴反射性心率增快长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 可降低糖尿病 肾病者肾小球损害可预防和逆转心血管重构 保护心血管改善高血压患者的生活质量 降低死亡率不致直立性低血压 连续长期用药 如1 2年 不产生耐受性 停药无反跳现象 不良反应 较少 1 长期用药时出现频繁干咳 2 皮疹 瘙痒 嗜酸粒细胞增多等 3 血管神经性水肿 ACEinhibitorsaresafeandeffectiveinloweringbloodpressure andhaveaparticularlyusefulroleintreatingpatientswithdiabeticnephropathy patientswithhypertensionandischemicheartdiseasearecandidatesfortreatmentwithACEinhibitors administrationofACEinhibitorsintheimmediatepost myocardialinfarctionperiodhasbeenshowntoimproveventricularfunctionandreducemorbidityandmortality DRUGEVALUATION 五 AT1受体阻断药 AT1receptorantagonists 氯沙坦 losartan 缬沙坦 valsartan 厄贝沙坦 irbesartan ThefulleffectofAT1receptorantagonistsonbloodpressuretypicallyisnotobserveduntilabout4weeksaftertheinitiationoftherapy IfbloodpressureisnotcontrolledbyanAT1receptorantagonistalone alowdoseofahydrochlorothiazideorotherdiureticmaybeadded HypertensionTreatmentbyDrugClass IMSHealthNDTI 1978 2004 中枢性降压药 Centrallyactingsympathoplegicdrugs 可乐定 clonidine 莫索尼定 moxonidine 甲基多巴 methyldopa a 甲基多巴胍法新 a2受体 可乐定 莫索尼定利美尼定 咪唑啉受体 I1 唾液腺 蓝斑核 孤束核 口干 嗜睡 延髓嘴端腹外侧区 抑制交感神经活性 嗜睡 中枢性降压药降压机制 逆转高血压患者的心肌肥厚 a1受体阻断药 a1Adrenergicantagonists 选择性作用于突触后膜a1受体 使容量血管和阻力血管扩张 哌唑嗪 prazosin 适用于轻 中度高血压及并发肾功能受损者 对血脂 血糖代谢有利 主要不良反应为首剂现象 血管扩张药 vasodilators 直接松弛血管平滑肌而发生降压作用 不良反应较多 一般不单独用于高血压治疗 肼屈嗪 hydralazine 以扩张小动脉为主硝普钠 sodiumnitroprusside 对小动脉和小静脉均有扩张作用 利血平 reserpine 抑制去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡摄取单胺类递质 影响递质的合成 摄取等 导致递质耗竭 作用缓慢持久不良反应较多 已不单独使用胍乙啶 guanethidine 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 Reserpineregularlycausessedationandcancauseepisodesofseveredepression Reserpineisonlyusedincombinationwithotherantihypertensivedrugs 神经节阻断药 Ganglionicblockingagents 用药后可使小动脉扩张 外周阻力降低 静脉血管扩张 回心血量减少 血压下降 选择性低 作用广泛 不良反应多 已少用 美加明 mecamylamine 樟磺咪芬 trimetaphancamsilate 钾通道开放药 possiumchannelopeners 促进血管平滑肌K 通道开放 细胞膜超极化 膜兴奋性降低 Ca2 内流减少 血管平滑肌舒张 血压下降 米诺地尔 minoxidil 吡那地尔 pinacidil 尼可地尔 nicorandil 抗高血压药物的合理应用 一 有效治疗和终生治疗 轻度高血压患者 可采用 改变生活方式 的非药物治疗措施 若仍不能控制患者血压 高于18 7 12 0kPa 140 90mmHg 应进行药物治疗 中度或重度高血压患者可在采用 改变生活方式 措施的同时 进行药物治疗 终生用药 JNC7GoalBloodPressureforHypertensivePatients Formostpatients 140 90mmHgInpatientswithdiabetesorchronickidneydisease 130 80mmHgBasedmostlyonobservationaldata notprospectiveclinicaltrials 35 二 保护靶器官 心脏左心室肥厚心绞痛或既往心肌梗死心力衰竭脑脑卒中或短暂脑缺血发作慢性肾脏疾病周围血管疾病视网膜病变 靶器官损害 尽可能减少人为因素造成的血压波动 使用 谷 峰比值 较高的降压药物 使用长效制剂比较好 联合用药可有效降低BPV 稳定血压 三 平稳降压 peak trough 四 个体化治疗 根据患者的年龄 性别 种族 病情程度 并发症 合并其他疾病等情况指定治疗方案 所选用的药物及剂量可能各有不同 合并其他疾病的抗高血压治疗 高血压合并冠心病高血压合并肾功能不全高血压合并心功能不全 左室肥厚 高血压合并高脂血症高血压合并糖尿病 五 联合治疗 单一药物治疗起始优点 找到最适合患者的药物 治疗反应和耐受性最好 缺点 费时费力 依从性差联合药物治疗起始优点 不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用低剂量固定复方制剂应用广泛 可使依从性达到最佳缺点 可能使用不必要的药物 Combinationuseofdrugs Firstchoice Combination twodrugs or Diuretics ACEinhibitors Calciumantagonists blockers Diuretics blockers Calciumantagonists ACEinhibitors 1 blockers Calciumantagonists blockers ACEinhibitors 钙拮抗药 ACE抑制药钙拮抗剂直接扩张血管 ACE抑制药阻断RAS 扩张动静脉 保护血管组织 心 肾 均呈协同作用 钙拮抗药 受体阻断药二氢吡啶钙类拮抗药扩张血管 轻度增加心排血量 阻滞药缩血管 降低心排血量 减慢心率 增加药物剂量 更换另一抗高血压药 加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药 复习题1 抗高血压药物的分类及主要代表药 2 常用 一线 抗高血压药物类别及代表药 3 通过本章的学习 如何筛选抗高血压药物 哪些模型可用 已知某药物降低血压 如何判断其作用机制 那些环节可作为设计抗高血压药物的靶点 新型抗高血压药物 醛固酮受体拮抗药肾素抑制药内皮素受体阻断药中性内肽酶 血管紧张素转化酶双重抑制药钠泵阻断剂ATP敏感性钾通道开放药多巴胺受体激动药 依普利酮为一种高