妇科部分课件整理.doc

妇科l 掌握盆腔脏器正常声像图表现及正常测值；l 掌握常见子宫疾患及卵巢病变的超声检查及临床价值；l 熟悉妇科疾病的超声检查方法l 了解常见子宫疾患及卵巢病变的病理、临床表现及鉴别诊断；第一节 盆腔器官的超声解剖l 正常声像图与正常测值女性内生殖器l 阴道l 子宫l 输卵管l 卵巢 附件l 子宫体壁由三层组织构成（子宫浆膜层、肌层和内膜）l 子宫的韧带（4对）（圆韧带、阔韧带、主韧带和骶韧带）卵巢结构：女性内生殖器的血液供应除卵巢动脉外，子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉都是髂内动脉的分支。卵巢具有双重血供，一是来起自腹主动脉的卵巢动脉，另一是发自髂内动脉的子宫动脉上升支分出的卵巢支。盆腔内结构声像图表现l 髂腰肌：位于骨盆两侧弱回声l 闭孔内肌、提肛肌：膀胱下方、子宫或阴道的两侧l 髂外动静脉：髂腰肌前方l 髂内动静脉：在离腹正中线3cm左右纵向扫查时显示。l 输尿管：与髂内动静脉平行，位于卵巢后方及髂内动静脉之前方。第二节 盆腔器官的超声检查方法l 经腹体表检查（transabdominal scan, TAS）l 经阴道超声检查（transvagingal scan,TVS) (彩色多谱勒超声检查)l 经宫腔超声探测(transsuterine scan,TUS) l 子宫、输卵管超声造影检查图像分析方法l 观察和分析的内容（392页）l 注意事项：经腹体表检查transabdominal scan,TAS）l 经腹壁扫查范围广泛，扫查的切面、角度灵活，能够完整显示盆腔器官及其内器官组织的全 貌，但对盆腔器官的显示易受腹壁厚度、膀胱充盈程度及肠道账气等因素的影响，使声像图的清晰度好坏波动较大，对盆腔内小病灶因分辨率较差而易导致漏诊和误诊。 检查前准备l 膀胱适度充盈是（经腹部）盆腔超声检查的基本条件。l 膀胱适度充盈的标准膀胱充盈的目的l 适度充盈膀胱，可推开肠管，给超声束通过开辟了一声窗，可看清盆腔脏器；l 充盈的膀胱是辩认脏器的标志；l 充盈的膀胱使宫旁邻近组织移开、扩展、提高子宫的位置，以便充分暴露l 盆腔脏器，达到显示子宫全部轮廓，子宫内膜及部分阴道。适应症l 需检查盆腔脏器的病人；l 早期妊娠的病人；l 妊娠晚期出血，疑为前置胎盘者；l 妊娠合并宫颈疾病患者，子宫颈机能不全，子宫颈肌瘤 宫体宫颈比例：青春期 1：1； 生育期 2：1； 老年期 1：1子宫的位置：前位 水平位 后位子宫内膜周期性变化l 月经期 1 4日l 增殖期 5 14日 呈线状回声l 分泌期 15 28日线状回声周围有增宽的弱回声或呈团块状回声经阴道超声检查l 探头频率高。探头与盆腔器官接近，能更好地显示子宫、卵巢及盆腔肿块的细微结构及特征，图像分辨率高，与经腹扫查声像图比较，在其显示范围内可获得更丰富更准确的图像诊断信息，从而可大大提高正确诊断率，减少漏诊误诊。受检者无需充盈膀胱，无明显不适感，检查不受肥胖及盆腔器官位置改变的影响。 经阴道超声检查l 对宫腔较小的病变（如子宫小肌瘤、子宫粘膜下肌瘤）可早期发现。对早孕的诊断较腹壁超声提前一周左右。适应症l 多种妇科疾病：盆腔炎症、肿瘤、内膜异位症、不育症等，有临床症状而妇科检查或腹部检查未发现异常者；l 正常和异常早期妊娠经腹超声难以肯定者；l 绝经期妇女子宫内膜病变及卵巢肿瘤的人群普查。局限性与禁忌证 l 对中晚期妊娠超出盆腔的子宫以及较大的盆腔肿块，不能显示子宫及及肿块的全貌，此时需与经腹扫查结合使用，才可获得完整的诊断信息。未婚妇女、处女膜闭锁、阴道畸形妇女不宜使用。而对于子宫出血及月经期妇女则需注意无菌操作，在做好消毒工作后进行检查。卵泡发育的监测与意义l 实时超声目前已经成为检测卵泡发育的重要手段。l 可以根据超声图像的特征，判断有无卵泡发育以及是否成熟和排卵，连续的超声检查还能发现一些于激素水平变化不一致的特殊情况，如了解有无未破裂卵泡黄素化等情况。成熟卵泡特点l 成熟卵泡体积2.58.5mll 月经8-9天，卵泡迅速长大成为优势卵泡而准备排卵。卵泡每天以2-3mm速度增大，直径到1.8-2.5cm，接近排卵期。预示排卵的征像l 围绕卵泡边界线反应减低；l 卵泡内壁变成锯齿状；l 成熟卵泡逐渐向卵巢边缘靠近，卵泡饱满，张力佳，圆形内含清亮卵泡液。排卵征象l 成熟的卵泡突然缩小或消失，缩小的卵泡皱缩，卵泡内变混浊暗区（血体）l 缩小的卵泡周围出现液性暗区及直肠凹内出现液体，监测药物诱导排卵诱导卵泡的生长及声像图表现l 诱导卵泡的成熟及排卵l 诱导卵泡发育的并发症： 卵泡发育不良或闭锁； 不排卵而形成卵泡囊肿； 未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS） 卵巢过度刺激综合征（OHSS）；l 多发性未成熟卵泡综合征（MILF）l 无排卵l 临床意义：l 确定HCG的给药时间：2.00.3cm作为给药时间的标准l 调整促卵泡发育药物的用量l 预防OHSS发生子宫、卵巢血流的监测与意义l 子宫的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。l 卵巢血管供应取决于每侧卵巢的功能状态。l 绝经前随产次的增加，彩色多普勒检测可见血管数量的增加，显示较丰富的血流信号。l 绝经期则血管数量减低l 绝经后血管数量更减少妇科疾病：子宫疾患；卵巢囊性肿瘤；卵巢实质性肿瘤；炎性包块第三节 子宫疾患l 子宫肌瘤l 子宫体癌l 子宫发育异常l 子宫积液l 宫内节育器l 子宫腺肌病 第四节 卵巢囊性肿瘤l 卵巢囊性肿瘤的病理类型及声像图特征l 卵巢非赘生性囊肿l 卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）l 卵巢囊性畸胎瘤l 卵巢囊腺瘤（癌）l 卵巢囊性肿瘤的鉴别诊断l 卵巢囊性肿瘤是妇科常见的肿瘤，约占卵巢肿瘤的90%以上。l 超声对囊性病变具有良好的鉴别力，为首选的检查方法。l 符合率为98.2%。l 分为非赘生性和赘生性囊肿两大类 l 单纯囊肿型l 囊内间隔型l 囊内光点型l 囊内光团型：非赘生性囊肿卵泡囊肿黄体囊肿黄素囊肿多囊卵巢卵巢子宫内膜异位囊肿（巧可力囊肿）赘生性囊肿l 囊性畸胎瘤l 浆液性、粘液性囊腺瘤（癌）卵巢囊性肿瘤的鉴别诊断卵巢实质性肿瘤l 卵巢纤维瘤（麦格氏综合症）l 卵巢癌：原发（80%）多发生于生殖细胞肿瘤 转移癌 库肯勃氏瘤(krukenberg tumor)盆腔炎性包块l 急性盆腔炎、盆腔脓肿l 输卵管积水、积脓 子宫肌瘤l 主要由子宫平滑肌细胞增生而形成l 妇科最常见的良性肿瘤 发病率5% 15% 发病年龄30 50 岁 主要症状经期缩短，经量增多及子宫不规则增大为主要表现。鉴别诊断l 卵巢肿瘤l 子宫内膜增生l 子宫肥大症和子宫腺肌病l 子宫畸形子宫内膜增生过长l 是由于大量雌激素刺激子宫内膜所致内膜过度增生的病理改变，多见于青春期和更年期。l 分型：单纯型、腺囊型、腺瘤型、不典型性（癌前病变）。l 临床表现不规则子宫出血，经期缩短或明显延长。临床价值l 超声能准确的观察到子宫的大小、形态及有无肌瘤的存在。l 多发性肌瘤时，超声不能确定具体数目和大小。子宫体癌（edometrial carcinoma )l 发生在子宫内膜，又称子宫内膜癌，占恶性肿瘤的90%以上 分三型 弥漫型、局限型和息肉型 多发生于绝经后妇女，5060岁最多 主要症状表现为阴道不规则出血 诊断性刮宫是确诊不可缺少的方法超声检查l 早期多无特殊异常所见l 中晚期表现l 分型： l 在子宫体内部没有特征性的异常回声，多见于极小的体癌；l 在子宫中央可见到线状回声，小部分子宫内膜存在癌组织，大部分内膜正常；l 子宫腔内有液体潴留，周围包绕癌组织，多呈高回声；l 肿块型，癌组织形成肿块，可见到宫腔内有l 高回声。临床价值l 子宫内膜癌的声像图表现随肿瘤的部位、大小、浸润范围、转移情况的不同而差异较大。阴道超声观察内膜的声像特征及血流动力学信息，从而发现早期内膜病灶，结合诊断性刮宫病理检查是确诊本病的常用可靠手段。对子宫体癌超声检查的目的主要不是进行超声诊断，而是判断癌瘤的进展速度以及有无其它脏器的癌瘤转移。 子宫内膜息肉l 是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，不是真正的肿瘤，以40-50岁妇女多见。l 月经量增多，经期延长。子宫颈癌l 发病多在3555岁l 宫颈刮片、阴道镜、宫颈活检均为必不可少的步骤l 超声起着重要辅助诊断作用先天性无子宫；幼稚子宫，始基子宫；子宫畸形（双子宫、双角子宫、纵隔子宫等）；处女膜闭锁；假两性畸形。子宫积液l 系子宫积血和积脓的总称 前者多为处女膜闭锁所致。 积脓则是宫腔积液、积血、癌灶坏死感染而引起，常见于子宫体癌、宫颈癌放疗后。宫内节育器（intrauterine contraceptive,IUD） l 超声检查可直观地显示宫内节育器在宫内的位置，借此可判断宫内节育器有无下移、嵌顿、脱落、带器妊娠。l 种类l 声像图表现l 异位的超声诊断临床价值l 超声能清晰地显示出子宫切面的全貌及与毗邻组织的关系。可以清楚地观察到节育器在子宫内的位置，并且不受节育器种类的影响，高分辨率的超声诊断仪，对节育器在宫腔内有否嵌入及脱落至腹腔内有一定诊断能力。子宫腺肌病（abenomyosis） l 因某种原因时子宫内膜在子宫腔以外的部位生长。l 发病高峰在3040岁 内在性：子宫腺肌病、子宫腺肌瘤（adenomyoma） 外在性：卵巢巧克力囊肿等。临床表现l 常发生于生育年龄妇女,约30%患者无症状,主要症状为继发性渐进性痛经,经量增多经期延长。超声表现弥漫型、前/后壁型和局灶型。l 后壁增厚明显l 声像图随月经周期而改变鉴别诊断l 子宫肌瘤l 功能性失调性子宫出血l 慢性子宫肥大l 盆腔静脉曲张症子宫肌瘤和腺肌症的鉴别临床评价l 大部分子宫腺肌病病情较轻，无症状或仅表现轻微痛经，子宫病变轻微，图像不典型，漏诊率较高。手术病理证实的子宫腺肌病240例，有70.8%在术前超声检查中得到正确诊断，22.3%误诊为子宫肌瘤，或因合并子宫肌瘤而漏诊。卵巢非赘生性囊肿l 卵泡囊肿（follicular cyst）为卵巢的生理性囊肿，由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，因而持续增大，卵泡液潴留而形成囊肿。常为单发性。l 黄体囊肿(corpus luteum cyst) 系黄体形成过程中，黄体血种液化所致。妊娠黄体也可增大形成囊肿。一般在三个月可自然消失。l 黄素囊肿 在病理情况下发生的，与滋养层细胞伴发。葡萄胎患者50%-60%并发。多为双侧性。l 多囊卵巢（polylcystic ovary）是因月经调节机制失常所产生的一种综合征，患者具有月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖等一组综合症状，双侧卵巢呈多囊性增大改变。 声像图表现l 子宫稍小于正常，内膜较薄，与正常月经周期的内膜改变不相符。l 双侧卵巢轮廓清晰，均匀性增大，卵巢平均体积约为11.8cm2l 卵巢三径和径线大于子宫三径和的1/4，卵巢包膜较厚，回声增强，包膜下可见大小相近的小囊呈车轮状排列，小囊总数常超过10个，直径不超过1cm，卵巢髓质成分多，回声较高。卵巢囊腺瘤（cystaenoma of overy）l 浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）约占卵巢良性肿瘤的25%，主要发生在生育年龄。分为单纯性及乳头状两种。以单房囊性多见，囊壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）占卵巢良性肿瘤的20%，多为单侧多房性，囊肿表面光滑，大多为多房性，体积较大，切面见大小不等的囊内含胶冻样液体。囊内较少见乳头。 卵巢囊性畸胎瘤 （cystic teratioma）l 又称皮样囊肿（dermoid cyst）.主要含外胚层组织（皮肤、皮脂腺、毛发，部分含牙齿及神经组织，亦可见中胚层组织如脂肪、软骨等。l 80-90%患者为生育年轻妇女。声像图表现 l 脂液分层征 l 面团征 l 瀑布或垂柳征 l 星花状 l 壁立结节征 l 多囊征 l 杂乱结构征 l 线条征 临床评价l 由于畸胎瘤具有特征性的组织学表现，肿瘤内多种成分的特征性显像使超声术前诊断的准确率达90%以上。 卵巢纤维瘤 l 占卵巢肿瘤的2-5%，多见于中年妇女，单侧为多。肿瘤常伴胸水或腹水麦格斯综合征（Meigs sy