德国医疗保险概括.doc

背景：德国是世界上第一个按照福利国家理论11建立起社会保障制度的国家，1883年6月15日,俾斯麦时期的德国国会通过工人疾病保险法,藉此建立起了全球第一个法定社会医疗保险制度。此后,经过(尤其是二战以来的)不断发展完善,形成了以法定疾病保险为主干的,包括医疗保险(含法定、私人疾病保险)、医疗服务和医药提供体系在内的完整、高效的医疗保障体制(见图1),成为中国等全球80余个国家和地区竞相仿效的对象(1) 主次分明选择自由 德国实施医疗保险制度的主体是法定医疗保险但私人医疗保险也占一定比例。德国就业人员可根据自身的收入和喜好在二者之间自由选择也可在参加法定社会医疗保险的基础上参加私人保险所提供的补偿保险险种。目前法定医疗保险公司共约600余家覆盖近90的德国民众私人保险公司约有53家覆盖了9的德国民众。这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。 (二)公平与效率的相对平衡 德国医疗保险制度的特点还体现在筹资方面讲究公平而在支付方面追求效益的原则。德国法律规定所有参加法定和私人医疗保险的人员都有权拒绝保险公司的任何形式的风险评估任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况及家庭成员数量方面设限。此外所有参加法定医疗保险的人员其家庭和未成年子女可自动成为被保险人不必额外缴纳保险费就可享受同实际参保人同样的医疗保险待遇。这意味着所有参保人员的权利都是一样的体现了医疗保险的公平性。同时德国医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50(退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担)医疗保险费一般平均为工资的13.9(2007年)即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素它与享受医疗保险的程度毫无关系任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标从而充分体现社会医疗保险的公平。 在强调公平的前提下德国医疗保险制度也注重效率。德国政府积极鼓励多元竞争和强调自我管理。德国医疗保险制度在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下鼓励各医疗保险机构开展竞争使参保人可自由选择参保机构来刺激竞争和削弱法定医疗保险机构的权利自我管理原则体现在各医疗保险机构必须自主经营、自负盈亏政府只有监督的责任并赋予所有参保人监督和管理的责任和权利。因此自我管理的原则能更多考虑相关者的利益直接、清楚地表达对医疗保险的需方要求。 (3) 市场和政府的责任明晰 虽然德国政府在医疗保险制度中起到协调各方利益和控制医疗费用的重要作用但对医疗保险管理一直都是采用自主管理、鼓励竞争的模式。强调社会互助政府不参与医疗保险制度的具体事务政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律当发生医疗保险纠纷时承担调节及仲裁的责任。德国政府的协调能力使德国医疗保险制度得以顺利的发展和完善。因此德国的医疗保险制度既体现了政府干预又与市场调节相结合的政策取向3、 德国医疗保险制度的启示 德国医疗保障制度改革的经验对完善我国医疗保障制度有重要启示。 (1) 以维护社会公平为目标 我国人口众多不可能完全照搬德国的医保模式但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点通过制定非歧视医疗改革政策使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保障待遇使每个医疗保险参保人员都能平等享受医疗保障。 (二)逐步引入竞争机制 德国在医疗保险制度方面体现了充分竞争的原则。如在公共医疗保险机构之外引入私人医疗保险机构的竞争使医疗保险制度发挥更大、更有效的作用。目前我国医疗保险行业仅依靠定点医疗机构经办医疗保险已不能适应民众对医疗保险的需求。因此医疗保险制度的改革也应涉及和调整不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度及收费和税收政策积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组或自由进入各级医疗服务体系提供各种营利性和非营利性的医疗服务从而发挥市场调节医疗资源有效配置的作用。此外我国三大公立医疗保险即城镇居民医保、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗也应引入竞争机制不再限制参保人员自由的流动各参保人员可根据自己的实际收入水平在各医疗保险体系中进行自由的选择以改变目前医保机构垄断地位而带来低效率的问题。 (3) 找准政府的定位 德国的医疗保障既不是传统的官办慈善事业也不是以契约为基础的商业保险而是建立在社会发展和社会公平的基础之上基于人们对平等、幸福、和谐生活的追求和保证全体国民共享经济社会发展成果的举措。德国政府以法律法规为依据在医疗保险制度方面放弃直接干预主要以立法的手段不断补充、支持和监督医疗保险制度的改革和发展。每次医疗保险制度的变革德国政府都是通过立法来实现使医疗保险制度真正成为德国社会保障制度的重要组成部分成为强制实施的制度从而达到医疗保险制度稳定发展的目的。我国应针对医疗保险制度存在的弊端制定改革方向并针对市场化医疗保险制度不能提供的大众医疗保障部分给予充分的补充将医疗保险制度的最终目的提高到满足全民医疗卫生福利的层次。这就意味着政府将要加大投入不能以牺牲民众的正当医疗需求和卫生资源配置严重失衡为代价来解决医疗成本问题因为这是毫无效率的。此外政府应适时改革财政与公立医院的偿付机制转变公立医院的营利性质从而改变垄断现象引入竞争机制。同时可通过立法对公共医疗机构的权利和义务进行界定并引导医疗服务领域、医疗保险的经办机构管办分开、政事分开从而完善政府对医疗保险机构的管理和监督作用医药费用不合理增长的现象在全球范围内普遍存在,为了抑制医药费用的过快增长,德国建立了一系列行之有效的制度。在诸多制度中,药品参考定价制度、医药费用分担制度、医药费用支付限额制度、医药平行进口和仿制药制度以及处方药品替代使用制度都非常成功。德国医药费用控制制度对我国解决同样的问题、对于社会医疗保险制度的建设,都具有启发意义。德国法定医疗保险的指导原则1（一）团结性与自担责任原则法定医疗保险的本质特征是投保人之间的团结均衡。强调团结性是医疗保险得以有效运作的根本保证。（具体来说这种团结性包括健康人与病人、高收入者与低收入者、青年与老年以及单身者与家庭之间的均衡。）医疗保险的保险费依照投保人的经济支付能力来缴纳。保险费通常按照有缴费义务的收入的一定的百分比来计算，与投保人的年龄、性别以及健康状况没有关系。同时，投保人所能享受到的医疗保险机构的福利偿付并不依赖于他所缴纳的保险费的多少。简言之，投保人得到多少，取决于他的实际需要；投保人付出多少，取决于其支付能力。给予未从业的配偶以及子女免费家庭联保，这也是团结性原则的重要表现。团结性保证了人们能够承受作为个体原先无法承受的风险。但与此同时，有些费用必须完全由投保人自己承担，例如，非工作原因的长途旅行时的免疫预防。另一方面，除了缴纳保险费以外，在享受很多医疗偿付时，投保人自己都必须相应地加付一定的费用，这些都是自担责任原则的具体体制。这是因为，如果人们过度利用这种团结性原则、滥用医疗福利，不仅有悖社会公平，而且势必造成法定医疗保险不堪重负，反过来不可避免地会导致必要的医疗措施都难以得到保证。另外，也希望通过这些手段来降低保险的社会成本，通过投保人的加付义务使他们在享受保险偿付时能够有成本意识、责任意识。为了避免某些人由此在经济上无法承受，法律上特意规定了可以全部（社会条款）或部分（过度负担条款）免除加付义务的情况。自担责任原则还包括，医疗保险可以限制由于（投保人）自身过失所造成的福利支付。这里指投保人蓄意或者由于其自身过失或有意违法而导致生病。这种情况下，医疗保险机构可以让投保人承担适当的费用并且可以全部或部分取消或索回病假津贴。（二）实物偿付与费用报销原则除镶牙与面部整形外科之外，投保人以实物偿付形式获得必要的医疗支付。但是，投保人有权利在被许可的保险服务机构放弃实物偿付或服务而选择费用报销形式。究竟如何操作，这得与各自的医疗保险机构协商，即使选择了费用报销形式。也只能接受那些补充许可的保险服务机构的支付。费用报销是投保人的一项选择权，医疗保险服务机构无权要求投保人采取报销或者把提供保险偿付与选择费用报销联系起来。在费用报销的情况下，投保人必须自己与保险服务机构进行结算，而且从其医疗保险机构也只能报销回该机构为实物偿付所规定的额度。（三）自治与伙伴关系原则医疗保险机构、医务人员、医院以及其它服务机构及其联邦和州一级协会之间的共同协作是法定医疗保险的标志。下述组织均属自治机构：（1）医疗保险机构及其联合会（2）医疗保险医生以及牙医联合会（签约医生及牙医的联合会）（3）州医院协会（医院的州一级联合会）医疗保险机构与医疗服务机构之间是相互合作的伙伴关系，任何一方均无权单方面作出相应决定。更确切地说，这种合作关系包括卫生事业中的方方面面，诸如，医生、医院、按摩师、理疗师及护理人员。国家的任务是通过立法为卫生事业创造框架条件，以保证通过这些机构的自治就能够实现卫生事业的经济性和高质量。（四）竞争与多样性原则德国的卫生事业强调的是参与机构的自我积极性，适度竞争性以及丰富多样性，正因如此，它才不仅做到了高效，也同时获得了国民的广泛认同。法定医疗保险走的是介于完全由国家控制的卫生体制与纯市场经济导向的保险如汽车保险之间的中间路线，因此，它也被称为团结医疗保险。多样性是法定医疗保险的重要原则，这不仅指服务机构，而且也包括承保人。法定医疗保险包括向所有法定医疗保险成员开放的不同类型的保险机构。符合投保条件的人，可以向所有医疗保险机构投保，任何机构均无权拒绝，不包括在内的只有联邦矿工保险、农业医疗保险机构以及海员医疗保险机构，这些保险机构只负责矿工、农场主以及海员的保险。但是，企业及手工业同业医疗保险机构是可以向所有投保人开放的，如果这些机构通过订立相应章程同意这样做的话。这种多样性使得投保人可以投保于不同的承保人、可以在不同的服务机构享受保险偿付，保证了医疗保险体制内的适度竞争性，有助于保险机构和服务机构自身积极性的发挥。四、法定医疗保险的改革动因和方向德国医疗保险体制的基本结构可以追朔到上个世纪，具体来说，医疗保险是1883年俾斯麦社会福利立法过程中所诞生的第一个分支。尽管经历了两次世界大战、两德统一等重大事件和变革，医疗保险的基本结构仍保持了下来。与此同时，人们也在不断地尝试对医疗保险进行改革。不断地进行改革，这首先是法定医疗保险费用发展趋势的迫切要求和不二选择。二战以后，借助于一系列的卫生事业立法，联邦德国的医疗保险体制经历了一个恢复旧有结构、福利大规模膨胀的阶段，其最为直接的后果是医疗保险支出大幅度增加，远远超过保险费增加的幅度。众所周知，与养老保险不同，法定医疗保险的资金筹集采取的是以支定收的方式，为了弥补亏空，70年至75年短短五年时间里法定医疗保险的费率就从8.2%增加到了11.3%，法定医疗保险也到了非改不可的地步。以1977年抑制医疗费用法为标志，决定医疗保险开始了漫长的降低费用、改善结构的努力，虽然通过加强经济性审查、限制偿付权利、扩大个人分担的份额、建立统一的协调机构对各利益主体进行全面控制等手段，一定程度上减缓了支出的增长势头，但是并不能止住增长的趋势。支出的增长仍然超过了基础工资的增长水平，致使保险费率还是一涨再涨。导致医疗支出增加的