降温方式朱 艳综述.doc

CPR术后患者亚低温降温方法的研究进展【关键词】 CPR术后 亚低温 降温方法 成功的心肺复苏(CPR)不仅仅是成功地恢复自主循环，其最终目的是保护或尽可能恢复完整的脑功能，从而改善患者的生活质量。据统计，我国每年心性猝死的总人数约为54.4万人，绝大部分（60%-70%）发生在院外或急诊室，令人沮丧的是心肺复苏成功率只有4%-39%，出院存活率仅1.4%-14%。【1】近年来亚低温治疗倍受关注，研究发现持续12-24小时的亚低温（32-34）治疗可提高心搏骤停患者存活率及改善神经系统功能。【2-3】亚低温治疗已经被国际复苏联络委员会，欧洲复苏委员会、美国心脏协会心肺复苏咨询委员会推荐使用【4】。影响亚低温降温效果的相关因素很多，降温开始的时机、目标温度、降温方法、降温速度、降温的持续时间以及亚低温治疗的并发症等，其中最主要的就是我们所选择的降温方法。目前亚低温降温方法多种多样，降温装置也不断改善和发展，现将近年来CPR术后患者亚低温降温方法研究动态综述如下。1. 体表降温1.1 局部体表降温1.1.1 冰袋降温法 是临床常用的物理降温方法，将冰袋置于头部、腋下、腹股沟等大血管波动处进行降温。传统的清水冰袋形状固定，不能与皮肤充分接触，降温速度慢，低温状态不恒定。现在许多护理工作者通过大量实验，对冰袋进行了很大改进。杨丛萍等【5】采用回收100-2000ml不同规格的一次性软包装输液袋，再注入15%的乙醇制成半溶胶状降温冰袋。其冰袋柔软耐用，与皮肤接触面积大，且有多种不同规格，明显提高降温效果。赵守美等【6】研究证明：10%盐水冰袋具有降温效果好、低温持续时间长、患者感觉舒服等优点，值得临床推广。但冰袋降温法在低温控制、测量、持续时间、与身体体表的接触面积等方面仍然存在问题，无法维持亚低温状态。11.2 头部冰帽降温法 目前临床上常用的冰帽主要有3种：(1).简易降温帽，它是由双层橡胶做成帽状装入冰块即可。优点是较为经济，缺点是因冰块太硬，易引起压疮，且冰块易于融化，增加工作量。(2).电子降温帽 它是由一个微电机接上降温帽调控帽体温度，其优点是可控温度，缺点是价格昂贵，且电子配件使用寿命短，难以推广应用。(3).连接在降温主机的降温帽 其优点是可控制温度，缺点是使用时需要连接主机才能工作，病人使用时活动受限。罗惠玲等【7】创新设计了组合式医用降温帽，其设计上避开了冷疗的禁忌部位（如后枕部、耳廓）,避免呼吸抑制、耳廓冻伤等并发症的发生，降温效果更佳。陈立梅等【8】研制了一种简易袋装折叠式冰帽，将2000ml制冷剂(液氮)按化学制剂要求灌入，将边口粘住压紧即可。其优点是重量轻，手感柔软，与皮肤接触充分，降温效果良好。但单纯头颈部物理降温难以达到有效脑低温目的，对于保护脑细胞和减轻脑水肿有一定的局限性，通常作为其他亚低温方式的辅助措施。1.2 全身体表降温1.2.1 冷水浸泡或淋浴法 冷水浸泡或淋浴能迅速带走体热达到显著的降温效果，其操作简单，但冷刺激会引起周围血管收缩，起效相对较慢，为控制寒战，一般需要使用肌松剂或镇静剂，而且难以维持亚低温状态。Horan等9使用体外循环水浴致患者亚低温状态，此方法不适用于连续心电监测的危重患者、手术患者。1.2.2 冰毯降温仪 冰毯降温仪可以将病人体温降低到设定温度，经412 h达到亚低温的目标温度，撤除冰毯机后，病人体温自主恢复，具有降温效果好，温度控制方便优点10。陈洁等11对23例心肺复苏患者使用冰毯降温仪降温，取得较好的降温效果。美国制造的Arctic Sun 体温控制系统，其热交换片为多片设计，分别包裹患者的躯干、四肢进行降温，与体表接触面积达40%，降温效果明显优于普通冰毯降温仪12。冰毯降温仪的缺点是毯面与病人接触面积约占体表的30，热交换效率低，核心体温下降速度慢，达到治疗温度所需时间长，对于一些需要快速诱导亚低温的疾病不能立即显效。1.2.3全封闭亚低温治疗床 床上有一个可覆盖患者全身的床罩(可释放冷空气)，形成一个相对密封的口袋。工作进行时，冷空气(其温度可调)由空气动力泵泵人床罩，然后通过床罩的各个部分释放，对患者进行全身整体的外周降温。它是一个非常安全、非入侵性的降温方法，降温速率约为075h，一般可在4 h内达到预期亚低温温度。孙晓阳等【13】研究的全封闭亚低温治疗床，采用上下两部分组合成一体化设计，上半部分左右两块与床等长的有机玻璃加工成圆弧形组成的密封舱，下半部分为密封式箱体，内装各种仪器和设备，可给上部密封舱内提供恒温恒湿以及净化消毒的低温空气，将病人置于密封舱内可对全身均匀降温。其缺点是病人需全身覆盖，影响操作和治疗，不利于对病人病情的观察。2.体腔降温 腹腔冷灌注法【14】 腹腔冷灌注法是将封闭套针插入腹腔内，灌注10林格氏液，5 ml(kgh)，并保持5一10 min，然后靠重力将冷液排出腹腔。降温速度约O3 min，约1l min可降至34，并可维持1 h。腹腔冷灌注法虽然降温迅速，但有一定的操作难度，常常由于未及时排出腹腔内的冷液而导致一些致命性炎症，而且低温液体直接接触内脏易引发室颤或其他心律紊乱等并发症，故临床上不常用。但最近有学者对兔心肺复苏后，经腹腔灌注4低温液体能安全、快速诱导亚低温。【15】3.血管内降温3.1 静脉输注降温 Francis Kim等【16】对17位院外心脏骤停病人进行了研究。在病人自主循环恢复后立即用加压输液器（压力为300mmHg）将4的2L生理盐水经上肢浅静脉在20-30min内输完，使肛温平均下降1.4。李文娟等【17】通过检索近10年国内外文献，证实静脉输注低温液体是一种有效安全、便捷、快速的降温和诱导亚低温措施。 这种降温方法快速有效，输注速度必须快，灌注液体量大，可达2 000 ml30 min，对患者的心、肺和肾功能构成巨大挑战，加之温度的调节过程维持较为繁琐复杂，因此其临床应用受到很大限制。3.2 血管内热交换降温 美国Alsius公司生产的Cool Gard TM 3000已被美国FDA批准用于血管内导管降温。该设备采用介入方法将尖端带有3个球囊的导管经患者股静脉插入到下腔静脉，利用低温盐水在球囊内产生的涡流带走中央静脉血中的热量，进而降低脑部血液的温度。血管内热交换降温是一种革命性的降温技术，具有降温速度快、准确维持既定温度、波动性小以及复温速度容易控制等特点。Al-Senani等【18】对13例心脏停博复苏成功但仍处于昏迷的患者采用血管内冷却装置降温，证实治疗性亚低温是安全有效的。其不足之处是需要深静脉置管，具有一定的创伤和风险，而且价格非常昂贵，不利于普遍推广。血管内热交换导管降温技术在治疗重型颅脑损伤患者有很好疗效，但在治疗CPR术后患者方面很少有相关报道。3.3 体外循环降温 在CPR中应用体外循环能产生更快速的血流、正常的血压，有效地对血液成分和温度进行控制，并且在血液充分氧合方面也具有标准CPR所不能达到的确切优势。Nagao等【19】报道应用体外循环、冠脉再灌注及低体温等联合治疗50例院外心脏骤停病人，92自主循环恢复52复苏完全成功。Cooper等【20】报道，对一例82岁的深低温(28)患者，在急诊科采用体外循环复苏成功。国内近年来也陆续有一些在CPR中应用体外循环的报道。由于目前临床应用的病例不多，无大规模的多中心临床对照试验。体外循环降温法虽降温快速、准确，可以避免体表降温带来的外周组织灌注不足、降温效果不理想等问题，但价格昂贵，需要复杂的设备和准备，技术要求高及血管通道建立相对费时，需要在大型医疗中心进行而受到限制。3.4 血液滤过 将双腔血透管置入股静脉内，通过人工肾将血液引出体外，在密闭管路内循环后再输入体内，可根据需要调整体外管路的温度，以达到降温效果。誉铁鸥等【21】研究证明：连续性血液净化治疗对心肺复苏后患者能明显减轻脑水肿，缩短脑水肿的时间，提高脑复苏的成功率。血液滤过降温能提高降温速率，延长亚低温治疗时间窗，通过对流和吸附清除大量炎性递质，避免体表降温带来的外周组织灌注不足、降温效率不理想等问题。但体温下降会迅速使机体反射产生肌肉颤动，能量代谢升高，影响呼吸和循环，而且操作复杂，价格昂贵。亚低温治疗被认为是目前唯一可能明显改善心肺复苏后长期预后的一个措施，并在国内外众多临床试验中取得了明显的疗效【22】。2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南提出采取亚低温治疗的心脏骤停后患者中可见脑功能预后良好的病例【23】，但是在对亚低温的最佳降温方法、降温时机、持续时间以及如何减少亚低温治疗中的并发症的发生率等方面还有待进一步探索。目前临床常用的亚低温治疗降温方法主要有体表降温和血管内降温法。研究表明，单用一种体表降温方法难以达到目标温度，而血管内降温法因价格昂贵，技术操作复杂难以广泛推广应用。因此，临床实践中要综合采用一些降温方法，取长补短，探索更有效、更安全、更便利的降温方法，促进复苏后神经功能的恢复，减少后遗症，从而改善患者的生活质量。【参考文献】【1】Eckstein M,Stratton SJ,Chan LS.Car-diac arrest resuscitation evaluation in Los Angeles:CARELAJ.Ann Emerg Med,200545(5) ):504-509.【2】Hypothermia after Cardiac Arrest ST-udy Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrestJ.N ENGL J Med,2002,346(8):549-556.【3】Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with hypothermiaJ.N 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