医院品管圈案例.doc

降低病房红灯使用次数一、 主题选定（一） 选题过程某医院护理部一病区组圈开展QCC活动，共有成员十一名。通过头脑风暴，提出以下问题，采取评价法选定主题。主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.提高住院患者给药正确率1.183.181.182.818.352.降低病房红灯使用次数4.894893.743.216.7213.减少护士被针刺伤发生件数1.181.182.811.186.364.提高护理病历书写正确率1.181.183.741.007.005.减少患者静脉留置针发生意外的件数3.552.443.182.4411.6136提高药物使用时间的准确性3.555.003.182.8114.542评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说许多各部门配合3偶尔告知可行下次解决需一个部门配合5常常提醒高度可行尽快解决自行能解决如果采用排序法（每人两票）选定主题，则结果如下：主题评价题目 票数1. 提高住院患者给药正确率 32. 降低病房红灯使用次数 8 3. 减少护士被针刺伤发生件数 44. 提高护理病历书写正确率 25. 减少患者静脉留置针发生意外的件数 26. 提高药物使用时间的准确性 3注：以排序法进行主题评价，共11人参与选题过程，每人两票。本期改善主题为“降低病房红灯使用次数”。（二） 名词定义红灯使用：病房红灯发生亮灯。衡量指标：每百名住院患者的日使用红灯次数。（三） 选题理由1. 对医院而言：以患者为中心，降低红灯使用次数，提倡优质服务、促使医院护理水平不断提高，有利于医院的不断发展，提升医院整体品牌形象。2. 对患者而言：享受安全优质的医疗服务，构建良好的医患关系。3. 对护理部而言：提升护士形象，促使医院护理工作全方位、多元化、人性化的发展，并且增强团队凝聚力。4. 对个人而言：提高主动服务意识，减轻工作压力，营造轻松愉快的工作环境，增强相互协作能力。二、 活动计划拟定xx圈活动计划表月份周次活动步骤2010年3月2010年4月2010年5月2010年6月2010年7月2010年8月2010年9月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主题选定丁x活动计划拟定朱x现状把握刘x目标设定王x解析张x对策拟定陈x对策实施与检讨赵x效果确认顾x标准化汪x检讨与改进张x成果发展沈x注：表示计划线 表示实施线三、现状把握1. 与主题有关的流程图（图4-2-1）。红灯亮护士询问何事判断状况至病房处理问题结束直接回答是否图4-2-1 流程图2.数据收集结果分析 本圈在现状把握阶段利用查检表张贴在护士台（如附件4-2-1）收集了3月29日至4月25日的查检数据，住院患者共1462人次，现统计结果如下表。查检汇总表开始 结束时间 时间缺失项目合合计点滴 未回答 换药 误按 管路 疼痛 找护士 其他问题 红灯 问题 3.29 4.25 合计【次/（百人日）】累计百分比383 144 114 47 29 20 20 1326.2 9.8 7.8 3.2 2 2 1.4 0.949.16 67.54 82.18 88.18 91.93 95.65 98.31 10077953.33改善前柏拉图（图4-2-2）。4.结论 根据3月29日至4月25日的查检数据表明，点滴问题、未回答、换药、误按红灯、管路问题等是造成病房使用红灯的原因；根据80/20法则，最主要原因是点滴问题、未回答及换药；因此本圈将改善重点定为“点滴问题”、“未回答”及“换药”。1.保持床单元清洁干燥，按时翻身，保持皮肤清洁干燥2.予以骶尾部碘酊涂抹，保持局部干燥避免受压3.做好防压疮各项标示，做好基础护理4.指导家属予以加强营养，增强集体抵抗力5.做好防压疮健康知识宣教三、 目标设定1. 目标值设定（图4-2-3）。 改善前红灯使用次数为53.3次/（百人日） 目标值=25.3次/（百人日） 改善幅度=52.62. 设定理由 依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为64（评价后的分数是3.2分，占总分5分的64）。25.353.352.6%次/（百人日）0102030405060改善前改善后系列1 图4-2-3 目标设定柱状图目标值=现状值-改善值=现状值=（现状值改善重点圈能力） =53.3-（53.382.18%64%） =25.3五解析1.特性要因素（图4-2-4、图4-2-5、图4-2-6）2.真因查检 根据上述要因于5月10日至5月16日进行真因查检，结果如下（图4-2-7）：点滴问题真因查检要因 次/（百人日） 累计百分比%时间未控制好 15.0 41.55点滴管脱落 8.3 64.54姿势不当 6.6 82.83滴速未控制好 3.7 93.07纸胶脱落 2.5 100合计 36.1 分析1：因点滴问题造成红灯使用次数高的真因为时间未控制好、点滴管脱落及姿势不当，故只需围绕这三个真因来拟定对策实施。 未回答真因查检要因 次/（百人日） 累计百分比%新患者入院宣教不够 12 50.21宣教内容未及时更新 6.8 78.66患者检查 3.4 92.89病区指示不明 1.7 100合计 23.9 分析2：经检查，因未回答造成红灯使用次数高的真因是“新患者入院宣教不够”和“宣教内容未及时更新”，故只需围绕这两项真因来拟定对策。 换药真因查检要因 次/（百人日） 累计百分比%未及时换药 8.0 40.4 未妥善固定胶布 6.2 71.72操作不规范 3.4 88.89医生换药时物品准备不充分 2.2 100合计 19.8 分析3：因换药造成红灯使用次数高的真因是未及时换药及未妥善固定胶布，故只需根据这两项真因来拟定对策改善。六、 对策拟定问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性经济性效益性得分选定为何点滴问题造成病房红灯使用次数高时间未控制好护士未注意患者点滴余量1.增加巡视班，定期查看输液患者454145131张 2.使用药量、滴速及滴空时间对照表计算点滴的滴速，控制点滴时间454551141李6.7-6.11李对策一3.对小容量输液，半小时查看453939123王点滴管脱落护士未规范化操作1.对护理人员规范化培训453941125顾2.制作固定胶布规范化培训教程454551141顾6.14-6.18顾对策二姿势不当输液患者姿势错误1.输液时告知患者异常现象如何处理453937121吴2.制作宣传卡放置输液架上455153149刘6.21-25刘对策三3.输液时告知患者正确的姿势453937121倪对新患者入院宣教不够护士对新患者交代不够1.设计新患者4541511137沈6.28-7.3沈对策四2.主动告知患者注意事项374539121李宣教内容未及时更新宣教卡及宣传报告内容陈旧未及时更新1.由专人负责宣教资料整理455155151王7.5-7.10王对策五2.及时更新宣传内容4544551141顾7.5-7.10顾对策五未及时换药护士人手少，责任不明1.每日由当天责任班整理需换药患者名单并公布454151137沈7.12-7.16沈对策六2.固定分管护士及时换药474551146李7.12-7.16沈对策六未妥善固定胶布操作不规范1.对护理人员规范化培训455145141顾6.14-6.18顾对策二2.制作固定胶布规范化培训教程454539129七、 对策实施对策一对策名称是用药量、滴速及滴空时间对照表主要因时间未控制好改善前：因护理人员工作量大，对患者输液未能进行滴速控制，当药物滴空时，护理人员不知道，患者也不知道何处去找护士，而造成使用红灯次数过多对策内容：1. 按照药物种类计算输液量，以便控制时间查看2. 输液中，告知护理人员所在位置P DA C C 对策实施：1. 按照药物种类计算输液量，制成滴速和滴空时间对照表，此表放于各工作车上，方便参考2. 输液中，告知护理人员所在位置负责人：李某实施日期：6.7-6.11实施地点：某病区 对策处置：经效果确认后，得知使用“药量、滴速及滴空时间对照表”后，患者或家属使用红灯次数大幅降低，所以此对策继续实施，并列入标准化操作对策效果确认：点滴问题由改善前的26.2次/（百人日）降至改善后的9.2次/（百人日）？6.2的认操作照表照表对策二对策名称1. 对护理人员规范化培训2. 制作固定胶布规范化培训教程主要因点滴管脱落改善前：由于护理人员个人认知能力，对胶布固定无标准化操作致使患者输液管脱落等突发状况，而造成使用红灯次数过多对策内容：1. 对护理人员规范化培训2. 制作固定胶布规范化培训教程 P DA C P对策实施：1. 利用照片按胶布固定步骤制作成直观的图片教程，并将该规划培训教程张贴于宣传栏，方便学习参考2. 对护理人员教程教学，并定期考核负责人：顾谋实施日期：6.14-6.18实施地点：某病区D A 对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化作业C对策效果确认：红灯使用次数由改善前的53.3次/（百人日）降至改善后的25次/（百人日）？6.2的认操作照表照表对策三对策名称制作宣传卡放置输液架上主要因姿势不当，输液患者姿势错误改善前：因护理人员工作量大，不能一一一向患者仔细说明有关输液的所有注意事项，故造成使用红灯次数过多对策内容：制作宣传卡放置输液架上提醒患者注意P DA C 对策实施：1. 宣传卡正面记录输液部位与输液瓶正确高度2. 宣传卡反面记录输液时一些不正确姿势，若发生回血、液体渗漏必须及时联系护士3. 宣传卡以图片形式非常直观地提醒患者负责人：刘某实施日期：6.21-6.25实施地点：某病区 对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：点滴问题由改善前的26.2次/（百人日）降至改善后的9.2次/（百人日）？6.2的认操作照表照表对策四对策名称设计新患者入院须知表格主要因新患者入院宣教不够改善前：因护理人员工作量大，护理人员不能面面俱到向新患者诉说所有注意事项，故造成使用红灯次数过多对策内容：1.重新设计新患者入院须知表格，细化入院须知（附件4-2-2）2.交与患者入院须知的同时必须作口头交代，并在重要须知内容下画红线做提醒P DA C 对策实施：1. 入院须知内容记录所有患者需注意事项2. 入院须知能提醒护士事先通知患者及家属住院注意事项负责人：沈某实施日期：6.28-7.3实施地点：某病区 对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策对策效果确认：红灯使用次数由改善前的53.3次/（百人日）降至改善后的25次/（百人日）？6.2的认操作照表照表对策五对策名称1. 有专人负责宣教资料整理2. 及时更新宣传内容主要因宣教内容未及时更新改善前：病区宣教内容陈旧，患者无法获知新信息，故造成使用红灯次数过多对策内容：1. 有专人负责宣教资料整理2. 及时更新宣传内容P DA C 对策实施：1. 宣教资料包括海报，小册子等2. 设定专人整理，保证患者第一时间内获知本病区的健康宣教等信息负责人：顾某 王某实施日期：7.6-7.10实施地点：某病区 对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：红灯使用次数由改善前的53.3次/（百人日）降至改善后的25次/（百人日）？6.2的认操作照表照表对策六对策名称1. 每日由当天责任班整理需换药患者名单并公布2. 固定中班及时换药主要因未及时换药改善前：由于护理人员工作量大，人手不够，换药责任不明，故造成患者换药不及时，使用红灯次数多对策内容：1. 每日由当天责任班整理需换药患者名单并公布2. 固定分管护士及时换药P DA C 对策实施：1. 每日由当天责任班整理需换药患者名单并公布于护士台2. 每天固定分管护士及时换药，护士长监督，责任到人负责人：沈某 李某实施日期：7.12-7.16实施地点：某病区 对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化操作对策效果确认：红灯使用次数由改善前的53.3次/（百人日）降至改善后的25次/（百人日）？6.2的认操作照表照表八、效果确认1.有形成果（图4-2-8）（1）改善前、中、后数据项目 改善前 改善中 改善后 检查时间 3.294.25 4.266.6 6.77.16 资料来源 病房查检表 红灯使用次数 53.3 38.6 25 次/（百人日）（2）改善后数据收集 6月7日之7月16日住院患者共1660人次，现统计结果如下表，见图4-2-9所示开始 结束时间 时间缺失项目合计点滴 未回 换药 误按 管路 疼痛 找护 其他问题 答 红灯 问题 士 6.7 7.3合计次/（百人日）累计百分比%153 63 40 43 33 47 20 179.2 3.8 2.4 2.6 2 2.8 1.2 1.036.38 52 61.6 72.0 80.0 91.2 96.0 100 416 25（3）改善前后柏拉图对比（图4-2-10）（4）目标达标率 目标达标率=（改善后改善前）/（目标值改善前）*100% =（25-53.3）/（25.3-53.3）*100% =17/16.68*100% =101.07%（5）进步率 进步率=（改善前改善后）/改善前*100% =(53.3-25)/53.3*100% =51.3%3. 无形成果 见下表、图4-2-11编号 评价项目活动前活动后活动成长 正/负向合计 平均 合计 平均1 解决问题能力2 责任感3 沟通能力4 愉悦感5 凝聚力6 积极性7 品管手法8 和谐程度 34 3.1 36 3.2 30 2.8 30 2.8 32 2.9 36 3.3 26 2.4 34 3.1 48 4.4 51 4.6 46 4.2 44 4.0 46 4.2 48 4.4 50 4.6 46 4.2 1.3 1.4 1.4 1.2 1.3 1.1 2.2 1.1 注：由圈员11人评分，每项最高5分，最低1分，总分55分。九、标准化类别 流程改善提高质量临床途径名称：药量，滴速及滴空时间对照表使用说明编号QCC01主管部门：病区一、 目的让护理人员能有效控制药物滴注时间，减少患者或家属因药物滴空而告知护理人员前来处理。二、 适用范围病房三、 说明1护理人员按照医嘱准备药物（一） 操作流程2.按照无菌技术稀释药物 3.按对照表，查阅输液所需“稀释液的量”及“滴速”，并将该药滴完时间记录与随身携带的备忘录上 4.到患者床边，向患者解释加药的药物种类 5.向患者说明药物“滴完时间” （二） 注意事项1. 护理人员按照医嘱准备药物护理人员依据q6h及q12h等常规药物的给药时间，按照医嘱准备药物。4到患者床旁，向患者解释加药的药物种类 到患者床边，向患者解释加药的药物种类，依对照表检查目前“滴速”是否与对照表相符，若不符则调整为正确滴速。5.向患者说明该药物“滴完时间” 向患者说明该药物“滴完时间”，滴完后护理人员会迅速前来处理，并告知输液这段时间内护理人员可能工作地点，以便患者或家属寻找。四、 附则1实施日期该标准化于2010年8月16日正是全面实施。2修订依据 若工作流程有所变化，则本标准随时修正修订次数：核定李某审核王某主办人修订日期：指定日期：2010年8月16日类别 流程改善提高质量临床途径名称：护理规范化培训编号QCC02主管部门：病区一、目的提升护士的质量意识，规范护士的行为，提高护理人员的整体素质。二、适用范围护理人员三、说明 临床一线护士数量少，护士人力配置难以满足患者日益递增的护需求，护理工作压力过大，造成护理人员流失过多，护理队伍不稳定；护理队伍整体力量薄弱，护理质量难以提高，护理安全存在隐患；护理工作面临新技术、新材料、新装置的应用和引入，加大了护理风险，扩大了专业的内涵。以上情况提示，规范化护士的培养是提升护理质量的关键。本标准按不同护理岗位的达标要求开展阶段性的规范化训练；设计多层次、多类型、多角度的培训知识点；结合临床实际，使护理人员在培训后有所收益，在工作中能切实运用。五、 操作流程1 开展规范化培训 从护士的礼仪举止到专项性操作技能培训；从新职工、低年资护士的基础理论、基础技能培训到高年资护理人员，直至护士长都有专题的学习与培训。按不同护理岗位的达标要求开展阶段性的规范化训练，提高护理人员的规范化操作水平。设计多层次、多类型、多角度的培训知识点，使护理人员在培训活动中有共同的关注点，能参与交流切磋，培训后有所得益，在工作中能切实运用，有效地提高护理水平。2 开张技能参与活动 每年五月定为护理操作技能练兵月，六月组织竞赛，逐步规范护士礼仪、规范护理流程、规范会理操作。3 实施护理操作规范化三级质控管理制度3.1一级质控 由带教老师与护士长按达标项目的内容每天检查本病区护士护理技术操作情况，加以即时监督。3.2二级质控 由护理教育中心老师与科护士长每周12次抽查护士护理工作的技术操作质量，对照标准给予评分，对未达标者，利用业余时间参加护理部组织的操作技能规范训练至达标为止。3.3三级质控 选派技术过硬的护士组成那质量小组进行每月12次的抽查，以三甲标准中护理技术操作评分为衡量标准，抽查结果纳入个人护理质量考核总分，与奖惩挂钩。3.4对考核中存在的缺陷每月在业务学习中进行评价、分析并组织相关研讨并提出改进建议，在下一月做好跟踪考核，是改进落到实处，使护理人员在日有所差，周有所评，月有所考的制度中强化规范意识，养成操作规范的习惯，形成良性循环。五、附则1实施日期 该标准化于2010年8月18日正是全面实施。2修订依据 若工作流程有所变化，则本标准随时修正。修订次数：核定李某审核王某责任人修订日期：指定日期：2010年8月18日十、活动检讨项目 优点 今后努力方向主题选定 积极思考，发现主体范围广泛，能选 日后期望挑战增进效率及以患者满意 出较为重要的需改善主题 为基础的主题，提高医院竞争力现状把握 制作适宜的查检表，收集客观正确的 应将检查项目影响的因素再深入、再 数据并加以分析，把握改善重点 广泛些目标设定 目标值设定具体明确，能让圈员共同 继续保持，并相信自己的改善能力发挥集体的智慧，努力达到解析 能对要因进行真因检查，保证解析过 在解析中层次展开还需全面点，过程 程把握重点 还需透彻点对策实施 集思广益，从不同角度去制定对策， 今后更严格保持各项对策的实施，保 以最经济有效简单的方法达成效果 证对策的持久有效效果确认 能以数据来说明获得实际改善结果 确保改善结果的持续性标准化 简易可行，并将日常护理工作标准化 部分对策可改善全院有共性的问题， 具推广性附件4-2-1 某病区红灯使用查检表月日 .月日合计备注白班前夜后夜白班前夜后夜点滴问题未回答换药误按红灯管路问题疼痛找护士其他合计附件4-2-2 入院须知 入院须知尊敬的患者及请亲属： 您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的医疗服务随时提出宝贵意见和建议。医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人实施医疗行为，希望能够在我们为您提供优质高效的医疗服务的同时，请您给予配合。一、