AMI再灌注治疗院前我们能做什么

AMI再灌注治疗 院前我们能做什么 DOOR NEEDLE BALLOON 时间就是心肌 缩短时间 D2BTimesSurpassNationalCampaign sGoal ElizabethH Bradley PhD YaleSchoolofPublicHealth Friday December04 2009TheAmericanCollegeofCardiology ACC Door to Balloon D2B 联盟目标 STEMI病人D2B 90minutes达到75 从2005年4月到2008年3月 614医院参加NCDR登记研究并加入D2B联盟3年中82 610住院患者D2B时间显著缩短 Impressive3 YearIncrease 62 8 ofUSpatientshadaD2Btimewithin90minin2006By2008 thepercentagehadincreasedto76 4 slightlybetterthantheinitialgoalof75 setatthestartofthecampaigncontinuedtoimprovebeyondtheendofthestudyperiod March31 2008 81 7 ofeligiblepatientshadD2Btimes 90minutesfromJune30 2009TheaverageD2Btimefromanaverageof121minutesattheendof2005 toanaverageof80minutesasofJune30 2009 StillRoomforImprovement Directtransportationtocatheterizationlaboratorybyemergencyteamsreducesdoor to balloontimeExtendaccomplishmentoutintothecommunitysothatpatientspresentingtosmallerhospitalsandcanhavefastertimesfromfirstcontactwiththehealthcaresystemuntilreperfusion 我们还有巨大差距 策略上的争论 易化PCI 易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物 以期缩短开通IRA时间 使药物治疗和PCI更有机结合以ASSENT4为代表的临床研究结果表明 易化PCI结果劣于直接PCI 目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略然对出血风险很低的轻 高危的STEMI患者90min不能立即PCI时可考虑应用 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 中华医学会心血管病学分会 荟萃分析 Keeley等对比较直接PCI和易化PCI疗效的17项随机对照临床试验进行了 所纳入STEMI患者数分别为2267例和2237例最终冠脉血流达到TIMI3级者的比例相似 89 vs88 易化PCI组冠脉血流在术后立即达到TIMI3级者多于直接PCI组 37 vs15 易化PCI组死亡率较高 5 vs3 非致死性MI率较高 3 vs2 靶血管的紧急血运重建率较高 4 vs1 大出血率也较高 7 vs5 易化PCI组不良反应发生率的增高主要原因 溶栓药易化PCI亚组出血性脑卒中和总的脑卒中发生率均显著增高 分别为0 7 vs0 1 和1 1 vs0 3 产生机理 可能是早期激活血小板的副作用 无有效的抗血小板作用动脉粥样硬化斑块出血 可能溶栓到PCI时间短缺乏良好的抗血小板治疗 可能原因 ItispossiblethatthetimebetweenfibrinolysisandPCI median 90to104minutes wastooshortinthesetrials withtheresultthatpersistentfibrinolyticactivityledtoincreasedbleedingcomplicationsThelackofadequateantiplatelettherapyinthesetrialsmayhavealsoconferredapredispositiontothromboticcomplications Fibrinolysisisfollowedbyincreasedplateletactivationandaggregation andstentimplantationearlyafterfibrinolysiswithoutadequateantiplatelettherapymaybeassociatedwithincreasedratesofacutestentthrombosis TRANSFER AMITrial Background PatientswithSTEMIinthehospitalsthatdonothavethecapabilityofPCIoftencannotundergotimelyprimaryPCIandthereforereceivefibrinolysisTheroleandoptimaltimingofroutinePCIafterfibrinolysishavenotbeenestablished Methods Randomized nonblindedtrial 52sitesinthreeprovincesinCanada1059high riskpatientswithSTEMIandwhowerereceivingfibrinolytictherapyatcentersthatdidnothavethecapabilityofperformingPCIAllpatientsreceivedaspirin tenecteplase andheparinorenoxaparin concomitantclopidogrelwasrecommendedTheprimaryendpointwasthecompositeofdeath reinfarction recurrentischemia neworworseningcongestiveheartfailure orcardiogenicshockwithin30days Results 88 7 ofthepatientsassignedtostandardtreatmentamedianof32 5hoursafterrandomizationandin98 5 ofthepatientsassignedtoroutineearlyPCIamedianof2 8hoursafterrandomizationAt30days theprimaryendpointoccurredin11 0 ofthepatientswhowereassignedtoroutineearlyPCIandin17 2 ofthepatientsassignedtostandardtreatment P 0 004 Therewerenosignificantdifferencesbetweenthegroupsintheincidenceofmajorbleeding Conclusions Amonghigh riskpatientswhohadamyocardialinfarctionwithST segmentelevationandwhoweretreatedwithfibrinolysis transferforPCIwithin6hoursafterfibrinolysiswasassociatedwithsignificantlyfewerischemiccomplicationsthanwasstandardtreatment 院前溶栓与院内溶栓的比较 六项涉及6434例急性心肌梗死患者随机临床试验的汇总分析显示 与院内溶栓比较 院前溶栓明显降低住院总死亡率17 院前溶栓平均节省时间约1个小时法国全国急诊室注册登记入选1922例ST段抬高心肌梗死患者 其中的180例 9 接受了院前静脉溶栓治疗 住院死亡率在院前溶栓 院内溶栓和直接PCI组分别为3 3 8 0 和6 7 1年生存率三组分别为94 89 和89 与其他再灌注方式比较 死亡率降低更为显著 院前溶栓与直接PCI的比较 CAPTIM试验比较院前溶栓和直接PCI 从出现症状到治疗开始的时间院前溶栓组为130分钟 比直接PCI早了1个小时 两组30日主要复合终点 死亡 非致命心肌梗死和非致命脑卒中 分别为8 2 和6 2 P 0 29 死亡分别为3 8 和4 8 P 0 61 独立分析症状开始2小时以内和2小时后随机分组患者 2小时以内随机分组患者院前溶栓和直接PCI30日死亡分别为2 2 和5 7 P 0 058 心源性休克分别为1 3 和5 3 P 0 032两组三重复合终点 死亡 再梗死和致残性脑卒中 没有显著性差别 7 4 比6 6 P 0 86 在2小时分组的患者 两组30日死亡率分别为5 9 和3 7 P 0 47 直接PCI组偏低 心源性休克两组没有显著性差别 院前用药的变化 是否需要增加氯吡格雷的负荷量 氯吡格雷600mg可以更迅速地抑制血小板聚集 抑制血小板聚集 103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受300 600或900mg氯吡格雷 0 Montalescotetal JACC2006 48 931 8 0 50 10 20 30 40 1 2 3 4 5 6 时间 小时 5 mol LADP p 0 05与300mg相比 900mg 600mg 300mg 600mg 300mg 900mg 600mgLD2小时的抑制水平与300mgLD6小时相当 高负荷剂量未显著增加出血 按GUSTO分级定义 ARMYDA 2 600mg负荷剂量显著降低主要终点事件 p 0 041 4 12 0 2 4 6 8 10 12 14 600mg 300mg 死亡 心梗及靶血管血运重建 PattiG etal Circulation 2005 111 2099 2106 600mg的波立维负荷剂量可降低血栓事件的发生率 292名连续接受300或600mg氯吡格雷负荷剂量支架植入的NSTEACS患者 Cuissetetal JAmCollCardiol2006 48 1339 45 无心血管事件生存 100 80 90 95 p 0 0024 300mg 600mg 事件率 心血管事件 0 12 5 2 5 7 5 10 0 脑卒中 300mg 600mg 30 20 10 0 85 时间 天 ACS事件 ST 心血管死亡 5 0 ST 支架血栓形成 GP b a受体拮抗剂在STEMI的临床应用 A B B B UA NSTEMI行PCI的患者 如未服用氯吡格雷 应给予一种血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 在实施诊断性CAG前或PCI术前即可给药均可 STEMI行PCI的患者 可尽早应用血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变 如ACS 近期MI 桥血管狭窄 冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等 可应用血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 但应充分权衡出血与获益风险 33 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南PCI术的药物治疗 UA NSTEMI行PCI的患者 如已服用氯吡格雷 可同时给予一种血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 B FINESSETrial Results Atotalof2452patientswererandomlyassignedtoatreatmentgroupSignificantlymorepatientshadearlyST segmentresolutionwithcombination facilitatedPCI 43 9 thanwithabciximab facilitatedPCI 33 1 orprimaryPCI P 0 01andP 0 003 respectively Theprimaryendpointoccurredin9 8 10 5 and10 7 of P 0 55 90 daymortalityrateswere5 2 5 5 and4 5 respectively P 0 49 Conclusions NeitherfacilitationofPCIwithreteplaseplusabciximabnorfacilitationwithabciximabalonesignificantlyimprovedtheclinicaloutcomes ascomparedwithabciximabgivenatthetimeofPCI inpatientswithST segmentelevationmyocardialinfarction ON TIMEStudies ON TIME1 NosignificantbenefitforlowbolusdoseTirofibaninAMI低负荷剂量 不提前使用替罗非班在急性心梗中的应用无显著获益ON TIME2RegistryStudy 注册研究OpenlabelTirofiban highbolusdose开放标签 高剂量替罗非班 N 416 Zwolle Nieuwegein ON TIME2RandomizedStudy 随机研究Tirofibanhighbolusdosedouble blind高负荷剂量替罗非班 PrehospitalTirofibaninAMI在急性心梗患者给予院前应用替罗非班 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗 STEMI ASA 600mgClopidogrel UFH 冠脉造影 替罗非班 安慰剂 PCI手术室 冠脉造影 必要时使用替罗非班 持续使用替罗非班 ON TIME 2 N 9846 2006 11 2007 PCI Bolus 25 g kg 0 15 g kg mininfusion HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 转运 Event freeSurvival无事件生存率 OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluation P 0 012 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 66 7 74 0 1年全因死亡率 ACC2009 RR 0 78