流行病学(全本).doc

流行病学第一章绪 论流行病学（epidemiology）是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的既古老又年青的学科，它的思想萌发于2000多年前，但学科的形成不过百余年。正是过去的一个世纪，流行病学在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。 20世纪十大成就1、疫苗；2、安全工作场所；3、安全和健康的饮食；4、机动车安全；5、传染病控制；6、降低心脑血管病死亡；7、计划生育；8、吸烟危害；9、母婴保健；10、饮水加氟这十个领域。 上述成就的取得都直接或间接地与流行病学研究有关，因此流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。第一节 流行病学简史一、流行病学发展史 (一) 学科形成前期 1. 古希腊著名的医师 Hippocrates ，最著名的空气、水及地点是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行(epidemic)一词也是这时期在他的著作中出现的。 2. 15世纪中叶的早期实践意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规，要求外来船只必须先在港外停留检疫40天，是为最早的检疫（guarantine）。而我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。3. 1662年统计学引入流行病学领域 英国的葛郎特(John Graunt) 首次利用英国伦敦一个教区的死亡数据进行了死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表，用生存概率和死亡概率来概括死亡经历。在研究死亡规律和死亡资料质量的同时提出了设立比较组的思想。其贡献在于将统计学引入流行病学领域。 (二) 学科形成期 学科形成期是指18世纪末至20世纪初，大约200年的时间。这时，西方开始了工业革命，资本主义社会出现并得到迅速发展。人们开始聚居于城市，为传染病的大面积流行提供了可能，而传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然。 1、流行病学临床试验 1747年英国海军外科医生詹姆士林德(James Lind) 在“Salisburg”号海船上，建立了一种由于VitC缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说。并将12名患病海员分为6组进行对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。 2、开创了主动免疫 1796年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防天花，从而使天花的烈性传染得到了有效的控制，为传染病的控制开创了主动免疫的先河。 3、 Louis为现代流行病学先驱之一 18世纪法国革命对流行病学产生了深远影响。其代表人物路易斯(PCA Louis) 被喻为现代流行病学先驱之一。他通过对比观察，探索放血疗法对炎症性疾病的疗效，利用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。此后又与他的学生，英国统计总监法尔(William Farr) 在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，并通过这些数据的分析提出了许多流行病学的重要概念 。4、 Snow的流行病学现场调查、分析与控制的经典实例 1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow) 针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了“霍乱是经水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。 (三)学科发展期 学科发展期大约从 20世纪四、五十年代起至今，也可以称之为现代流行病学 (modern epidemiology) 时期。这一时期的主要特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。 此期可分为三个阶段第一阶段 20世纪40年代到50年代，该阶段创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。 第二阶段 为20世纪60年代到20世纪80年代，该阶段是流行病学分析方法长足发展的时期，包括混杂和偏倚的区分，交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。例如：1、1979年Sackett总结了35种潜在的偏倚； 2、Miettien于1985年进一步将其分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三大类；3、第一个多变量模型由康费尔德（Cornfield）在弗明汉心血管病研究中建立；4、Logistic回归模型成为流行病学时髦的分析手段。5、一批有代表性的流行病学教科书和专著问世，如MacMahon（1970年），Lilienfeld（1980年）和Rothman（1985年）的流行病学专著。1983年Last出版了第一本流行病学辞典。 第三阶段 为20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。 微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学，第一本专著于1993年问世。宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学（eco-epidemiology）模式。随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学(evidence-based medicine)和循证保健(evidence-based healthcare)遂成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。20世纪70年代以后，我国实现改革开放，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。20年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料，引起了国际上的重视。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，也取得了一定成绩，得到了国际上的好评。 法制、法规建设 1989年2月，全国人大常委会通过并颁布了中华人民共和国传染病防治法，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。 2003年5月9日我国公布施行突发公共卫生事件应急条例（以下简称突发事件），明确指出突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳入法制轨道。 第二节 流行病学的定义一、流行病学定义的演变1、Stallybrass(1931年) “流行病学是关于传染病的科学它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科” 2、前苏联 （1936年）“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。” 3、MacMahon(1970年)：“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学” 。4、苏德隆(1964年) “流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策” 5、Last（1983年） “流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题” 6、连志浩（1992）、（李立明，（1999、2003） “流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学” 二、定义的铨释（一）研究内容的三个层次1、疾病（传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病 ）；2、伤害（意外、残疾、智障和身心损害 ）3、健康（身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿 ）。（二）任务的三个阶段 第一阶段的任务是“揭示现象” ；第二阶段为“找出原因” ；第三阶段为“提供措施” ；（三）工作深度的三个范畴 1、通过描述性流行病学方法来 “揭示现象” ；2、借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说 （“找出原因” ）3、实验流行病学的工作来完成并 确证措施的有效性 （“提供措施”）（四）研究的三种基本方法 流行病学以：观察法；实验法；数理法为其基本，其中尤以观察法为最重要 。（五）学科中的三大要素 全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分 。流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。纯理论的内容在流行病学之中是比较少且不够成熟，因此以原理代替理论。 第三节 流行病学的原理和应用一、基本原理1、疾病的流行现象；2、疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程；3、人与环境的关系，即疾病的生态学；4、病因论，特别是多因论；5、病因推断的原则；疾病防制的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防；疾病发展的数学模型等等。 现代流行病学的原理已经超越了以传染病为主要研究内容的传统流行病学。 例如疾病的人群状态就不仅只考虑到传染病的流行，而更多考虑到各种疾病的分布和非流行状态。 考虑病因时，涉及到一切自然和社会的外环境和人体生理、心理和精神方面的内环境因素，即以多因论作为指导，它与当今的生物心理社会的医学模式是同步的。二、实际应用 (一)疾病预防和健康促进 预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。这一用途在传染病和寄生虫病预防上已显而易见。 (二)疾病的监测 疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的办法。它是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的发展趋势，并评价预防对策的效果或决定是否修改已制定的预防对策。 (三)疾病病因和危险因素的研究 为了彻底达到预防疾病的目的而必须进行的工作。只有透彻了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病，也就是说流行病学必定要有发掘病因及疾病危险因素的工作。(四)疾病的自然史 通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。 (五)疾病防制的效果评价 这涉及到防制疾病效果的最终判断。如：1、观察儿童接种某种疫苗； 2、考察一种新药是否有疗效 ； 3、用于疾病诊断和预后的评估，这被划作临床流行病学的范围； 4、社区中实行大规模干预 等 第四节流行病学研究方法第五节 流行病学特征1. 群体特征 流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。 2. 对比的特征 在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。 3. 概率论和数理统计学的特征 流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。 4. 社会医学的特征 人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。 5. 预防为主的特征 作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。6.发展的特征 纵观流行病学的历史，可以看出，针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法在近年内也不断完善，尤其是流行病学科不断从其他学科的发展中汲取养分，产生了许多新分支，这些都昭示着学科发展的特征。 第六节 流行病学与其它学科的关系及展望一、流行病学与其它学科的关系 流行病学应用广泛，涉及面宽，因而几乎涉及社会科学、自然科学和医学科学的各主要学科。 历史发展中，它伴随着卫生统计学、微生物学和免疫学以及传染病学的发展而走过来的。现在则除基础医学和临床医学外，与社会医学、心理学及一系列预防医学，也包括卫生管理学建立了紧密联系。 在现代流行病学时期出现了流行病学与相关学科相互定义渗透的现象。有几十种这样的名称出现。如分子流行病学、遗传流行病学 。 流行病学与诸多学科的广泛关系，也看出当今学科之间交互影响和相依存在的趋势。 把其中一部分称为交叉学科(如临床、药物流行病学)为宜。 另一些则仅仅是流行病学在某方面(如老年、健康、灾害流行病学)或某些病种(如肿瘤流行病学)上的应用。目前都谈不上是流行病学的分支。 二、流行病学面临的挑战和展望(一)宏观与微观并举 随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，流行病学应抓住这个机遇，充分利用分子生物学、人类基因组学的研究成果发展“微观”流行病学，从生物学机制上解读疾病的发生和发展。 同时，必须重视学科的社会学特性，认识到无论疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视“宏观”流行病学的发展。(二)传染病和非传染病并重 建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的基本保证。同时，针对慢性非传染性疾病这个当前主要的公共卫生问题，要努力探索病因、寻找危险因素，尤其是病因中弱相关问题的研究，现有方法仍满足不了确切判断病因的需要，须在排除混杂和避免偏倚上进一步作出努力，这是一项任重道远有待于突破的任务。 (三) 人群健康研究 现代流行病学的定义中强调了，流行病学研究包括了全面的疾病和健康状态，我们的任务既要防制疾病，又要促进健康。尽管如此，已有的流行病学研究仍以疾病为关注焦点。为了适应观念转变后随之而来的需求，我们应该有意识地开展人群健康研究。 (四) 发展应急流行病学 近年来，突发事件越来越受到关注，人们已经逐渐意识到其对社会稳定、经济发展和人群健康的严重危害。以往对自然灾害、重大事故和疾病爆发等突发事件的研究仅限于就事论事，缺乏系统化。 探索突发事件的发生原因、发展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据，制定合适的预防策略、援救措施和应对预案等，流行病学方法在研究和处理突发事件中具有不可替代的作用。 (五)重视流行病学研究中的 以往对涉及人体的伦理学问题的重视仅限于实验流行病学中。然而，随着生命科学的快速发展，尤其是人类基因组流行病学的兴起，越来越多的流行病学研究、监测活动会涉及个体的遗传信息。生物样本的采集和基因鉴定过程或许对受试者机体产生的危险性很小，但是个体遗传信息的暴露对个人、家庭和社会的不良影响将是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共卫生监测和疾病控制工作中，涉及了很多复杂的伦理学难题例如艾滋病。 (六)强化流行病学在循证浪潮中的作用 对疾病、健康和卫生工作进行评价始终是流行病学的重要应用领域之一。产生证据与提供理解和利用证据的技能是流行病学的两个重要作用。在当前的循证浪潮中，流行病学更要把握时机，进一步巩固和加强其在循证实践过程中的作用和地位，一切卫生决策都必须基于当前最好的证据，以便有限的卫生资源得到更有效的利用。 第二章 疾病的分布、一、概述 疾病分布的定义 研究疾病分布的意义 定义：流行病学研究通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，即疾病的分布。 1、观察性研究 2、人群现象 3、频率指标 4、三间分布 意义： 阐明疾病的流行规律 为病因研究提供线索 流行病学诊断和鉴别诊断 指导疾病的预防措施 疾病分布的研究 是流行病学研究的起点和基础第一节 疾病频率的测量指标掌握成为分母的人群掌握成为分子的患者 指标化一、率和比 （一）率（rate） （二）比（ratio） （三）比例（proportion） P=a/（a+b）二、发病指标 （一）发病率（incidence rate) :表示在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率。k=100%，1000/千，或10000/万注意：1、发病时间 2、观察时间 3、暴露人口数 4、新发病例数 应用： 描述疾病的分布，反映疾病发生的频率 通过比较不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说 评价防治措施的效果 罹患率=观察期内的新病例数/同期的暴露人口数*K K=100%或1000 应用： 常用来衡量人群中在较短时间内新发病例的频率。观察时间可用日、周、旬、月为单位，常用于疾病流行或爆发事件病因的调查。（三）患病率（prevalence rate) 应用： 表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。 可为医疗设施规划，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入提供科学的依据。患病率与发病率、病程的关系发病率和患病率的主要区别（四）感染率（infection rate)（五）续发率（secondary attack rate，SAR）三、死亡指标 (一）死亡率(mortality rate)l 应用： 用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。 可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据。 对于某些病死率高的疾病，死亡率与发病率很接近，常用作病因探索的指标 死亡专率可直接比较，用于病因探索（二）病死率（fatality rate ) 表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例 。 应用：说明疾病的严重程度和医院的医疗水平（三）生存率 （survival rate）四、残疾失能指标（一）病残率（disability rate） 病残率=病残人数/调查人数k，k=100%（二）潜在减寿年数（potential years of life lost, PYLL） 是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即是指死亡所造成的寿命损失。 式中： e预期寿命(岁) i-年龄组(通常计算其年龄组中值) ai-剩余年龄，ai= e-(i+0.5) di-某年龄组的死亡人数 l 应用： 计算每个病因引起的寿命减少年数，并进行比较 将某地区（县）和另一标准地区（或省）相比较 筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标，也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析 （三）伤残调整寿命年 （disability adjusted life year，DALY） 是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。 DALY是一个定量的计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。一个DALY为一个健康生命年的损失。 应用： 从宏观上认识疾病和控制疾病 对不同地区，不同对象，不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群和高发地区，为确定防制重点和研究重点提供重要的信息依据。 可进行成本效益分析散发（sporadic）指某病在一定地区的发病率呈现历年来的一般水平，且病例间见无明显联系。爆发（outbreak）指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些病人多有相同的传染源或传播途径。流行（epidemic）指某地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平。大流行（pandemic）指疾病迅速蔓延、涉及地域广，在短时间内可越过省界、国界、甚至洲界的情况。第三节 疾病分布的形式人群分布l 时间分布l 地区分布一、人群分布特征 年龄 年龄对不同疾病发病率、死亡率的影响 研究疾病年龄分布的目的： 年龄分布出现差异的原因：1.研究疾病年龄分布的目的(1) 有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。(2) 可帮助提供重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防治工作提供依据。 (3)分析不同年龄分布的客观原因，有助于观察人群免疫状况的变化、确定预防接种对象和进行预防接种措施的实施,以保证预防接种的效果。 2.年龄分布出现差异的原因 (1)免疫水平状况： (2)暴露病原因子的机会不同，可导致出现疾病年龄分布的差异。 (3)有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征，如麻疹 3.疾病年龄分布的分析方法 横断面分析 出生队列分析横断面分析 (cross sectional analysis) 分析同一时期不同年龄组的发病率、患病率和死亡率的变化。这种分析方法能说明同一时期不同年龄死亡率的变化和不同年代各年龄组死亡率的变化,而不能说明不同年代出生的各年龄组的死亡趋势。 主要适用于一些潜伏期短和病程短的传染病的研究。对慢性病和非传染病来说这种分析方法不能正确显示致病因素与年龄的关系，是其最大的缺点。出生队列分析 (birth cohort analysis) 将同一时期出生的人划归一组称为出生队列（birth cohort)， 可对其随访若干年，以观察发病或死亡情况。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。 该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。 它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。 特别适用于潜伏期长，致病因子的强度随时间而变化的慢性病的研究。 性别 有关疾病的死亡率和发病率存在明显的性别差异 疾病分布出现性别差异的原因疾病分布出现性别差异的原因 1. 男女两性暴露或接触致病因素的机会不同; 2. 疾病的性别分布差异也与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关; 3. 男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关; 4. 两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异. 职业 职业性暴露于不同物理、化学、生物因素及职业性精神紧张可导致疾病分布不同 原因疾病职业分布差异的主要原因 (1) 疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关。 (2)暴露机会的多少与劳动条件有关。 (3)职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平。 (4)不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。 民族与种族 疾病民族和种族分布差异的主要原因： 与不同民族、种族的遗传因素有关 与不同民族间的社会经济状况不同有关 与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关 与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同影响有关，使发病与健康状况也存在明显的差异 与医疗卫生质量和水平不同有关 宗教 不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异。 受到不同民族的生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯及心理状态等因素的影响。 婚姻与家庭 1.婚姻 婚姻状况不同对人的健康有明显影响。 婚姻状况对女性健康有明显影响。 近亲婚配 2.家庭 家庭的组成形式及其成员变化 家庭成员中因数量、年龄、性别、免疫水平、文化水平、风俗习惯、嗜好不同对疾病分布频率也会产生影响。 流动人口 是传染病爆发流行的高危人群 是疫区与非疫区间传染病的传播纽带 性传播疾病的高危人群 儿童计划免疫出现空白二、时间分布特征(一) 短期波动（rapid fluctuation)(二) 季节性(seasonal variation)(三) 周期性（cyclic change）(四) 长期趋势（secular trend，secular change）（一）短期波动（rapid fluctuation) 是由于人群中许多人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。其病例多数发生于该病的最长潜伏期与最短潜伏期之间。 传染性和非传染性疾病都有可能出现短期波动，如出血热、食物中毒、桑毛虫皮炎。（二）季节性（seasonal variation) 疾病的发生率随季节而变化的现象。 严格的季节性 季节性升高 (1)病原体的生长繁殖受气侯条件影响，因季节而异。 (2)媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响。 (3)与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关， (4)受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响。 (5)与人们暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。（三）周期性（periodicity） 是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。 例：流脑78年大流行一次 流感1015年出现一次世界性大流行图2-8 保定市19501988年流行性脑脊髓膜炎发病率 1疾病周期性常见的原因及疾病出现周期性必备的条件是： （1） 存在着传染源及足够数量的易感人群， （2） 传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。 （3） 由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。 （4） 周期性的发生还取决于易感者积累的速度及病原体变异的速度，它们也决定着流行间隔的时间。 2.传染病流行的间隔时间的决定因素 1.前一次流行后遗留的易感者的多少； 2.新的易感者补充积累的速度； 3.人群免疫持续时间的长短。（四）长期变异（secular change） 有些疾病经过一个相当长的时间后，在病原体种类、临床表现、发生率等方面发生了很大变化，此现象称为长期变异。长期变异出现的原因 病因或致病因素发生了变化 抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异，机体免疫状况的改变 诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用。 诊治条件，药物疗效及新的治疗方法、手段的进步和防疫措施的采取等因素对长期变异也起到重要作用。 登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变。 由于人口学资料的变化。 （三）地区分布特征疾病地区分布差异的原因： 特殊的地理位置，地形及环境条件； 气象条件的影响； 特殊的风俗习惯及其遗传特征； 社会文化背景。（一）疾病在不同国家及一国内各地区的分布 1、疾病在不同国家间的分布 （1）有些疾病只发生于世界某些地区。如黄热病只在非洲及南美洲流行。（2） 有些疾病虽在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一，且各有其特点。 2、疾病在同一国家内的不同地区分布也有差别 （二）疾病的城乡分布 1、城市 2、农村（三）疾病的地区聚集性 （1）地区聚集性的发生率可提示一个感染因子的作用。（2）地区聚集性可提示局部环境污染的存在，特别是当聚集发生在局部地区某些被怀疑的污染源时，如垃圾场或工厂。 （四）地方性疾病 某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。 地方性疾病也称地方病（endemic disease），是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是： （1）该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。 （2）在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。 （3）迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。 （4）人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。 （5）除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。 四、人群、地区、时间分布的综合描述 移民流行病学(migrant epidemiology) 是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。是通过观察疾病在移民、移民国当地居民和移民原居住地人群三者的发病率、死亡率的差异，并从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。描述性研究第三章 描述性研究概念及分类概念：根据日常记录资料和通过特殊调查所得到的资料，描述疾病的三间分布特征，设计时无需设立对照，不能分析暴露与效应之间的联系。分类横断面研究（现况研究）纵向研究生态学研究（关系研究）第一节、现况研究概述现况研究的概念现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。现况研究目的1、描述疾病或健康状况分布情况及影响分布的 因素；2、寻找病因及流行因素线索；3、进行疾病监测并为评价防治措施的效果提供 参考信息；4、调查与决定高危人群，从而为卫生保健工作 的计划和决策提供依据；5、达到早期发现病人、早期筛检和早期治疗的 第二级预防的目的；6、确定各项生理指标和正常参考值范围。 现况研究的特点1、现况研究在开始时一般不设对照组2、现况研究的特定时点或时期3、现况研究在确定因果联系时受到限制4、对不会发生改变的暴露因素，可以作 因果推论5、现况研究用现在的暴露（特征）来替 代或估计过去情况的条件6、现况研究定期重复可获得发病率资料普查（census）概念： 在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查。普查（census）优点： 确定调查对象简单 可以准确了解疾病的三间分布缺点： 漏查难免 调查质量不易控制 对于患病率低，诊断技术复杂的疾病不宜进行普查抽样调查（sampliing survey） 1概念 指从研究对象的总体中随机抽取有代表性的部分样本进行调查，从样本获得的信息来推断总体情况。它是以小测大，以样本统计量估计总体参数的调查研究方法。 抽样调查的优缺点 优点 节省财力、物力和时间 能够增加准确度 提高应答率缺点 调查对象的选择比较麻烦 存在抽样误差和系统误差第二节、现况研究的设计与实施一、明确研究目的和研究类型二、确定研究的对象三、样本含量和抽样方法 样本大小的确定 n=PQ/S2=t2PQ/d2 (S=d/t)当d=0.1P n =400 Q/P 当d=0.15P n =178 Q/P 此公式适用于二项分布，阳性率在5%以上，最好在20%以下，超过此范围不适用，如果阳性率太低，则用poisson分布期望值可信限表。计算实例：某工厂有职工一万余人，现需估计全体职工携带乙型肝炎表面抗原情况。该地区乙型肝炎表面抗原携带率约10%。现采用抽样调查，要求允许误差为0.15P，计算需抽样调查人数。 根据题意，N=1780.9/0.1=1602人样本量大小n=PQ/S2=t2PQ/d2=400*Q/P (S=d/t)n=4s2/d2取决于以下因素 ： 1. 患病率 2.对调查结果精确度的要求 3.研究单位间的均衡性 4.检验水准 5.把握度 5.抽样方法 抽样方法 抽样调查应遵循随机化的原理，随机抽样的方法有以下几种： 单纯随机抽样(simple random sampling) 系统抽样(systematic sampling ) 分层抽样(stratified sampling) 整群抽样(cluster sampling ) 多级抽样(multistage sampling)四、资料收集调查表设计( 研究项目有哪些？） （1）标题：（2）一般项目：通常，它包括姓名、住址、联系电话、性别、出生年月或年龄、婚姻状况、职业、文化程度等（3）研究项目，主要指的是由标题所确定的调查主题范围内的特色项目，在流行病学调查中通常指的是疾病及其相关危险因素。（4）签名档和调查日期备忘调查表设计设计的步骤注意的问题： 1、调查表上问题的排列 2、调查表上问句的措词 3、表式 4、应有核实被调查这回答问题正确性的 项目 5、时间记录 6、预试（pilot study）调查表设计1、定义研究变量2、设定测量尺度调查员五、资料整理分析和结果解释（一）资料整理分析 （按照不同特征分组，比较各组的患病率）（二）结果解释 七、常见偏倚（一）选择偏倚 1、*选择性偏倚：在调查过程中，被抽中的调查对象没有找到，而随便找了其他人代替，从而破坏了调查对象的代表性，导致研究结果与真实结果之间产生差异。2、*无应答引起的偏倚（nonresponse bias） 3、幸存者偏倚：在现况研究中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况。4、志愿者偏倚（二）信息偏倚1回忆偏倚：由于对既往事实记忆缺失导致回忆不准确所引起的偏倚 2报告偏倚：由于调查者自身不愿意提供敏感的真实情况而引起的偏倚。 3*观察者偏倚：观察者间变异，观察者自身变异 4*测量偏倚：测量仪器、检测试剂等本身不准确导致的偏倚 5预期偏倚：调查者在调查时希望获得预期的结果，因而有意或无意地选择性收集材料导致偏倚。 质量控制1、确保抽样过程的随机化原则的完全实施；2、提高研究对象的依从性和受检率；3、正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等；4、组织好研究工作，统一方法；5、作好资料的复查、复核等工作；6、选择正确的统计方法。生态学研究（ ecological studies)它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。从医学的角度上看则是研究人群的生活方式与生存条件对健康（疾病）的影响。生态学研究的方法 （图见下张）1生态比较研究（ecological comparision study)：比较不同人群中某疾病或健康状态，他们的疾病率或死亡率的差别，以了解某疾病或健康状态在不同人群中分布有无异同点。从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。2生态趋势研究(ecological trend study)：指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率和死亡率，了解其变动趋势。生态学研究的应用1可应用现成资料和常规资料进行研究，因而省时间，人力，物力；2可以从群体角度提供病因假设的线索；3适合于对人群干预措施的评价；4在疾病监测工作中，应用生态趋势研究 可估计某种疾病发展的趋势。生态学研究的局限性1、生态学谬误2、难以确定两变量之间的因果关系 生态学研究不能计算发病率，其证明病因的作用较弱。 生态学谬误（ecological fallacy)生态学研究发现的某因素与某疾病的一致性，可能是两者间的真正联系，也可能是两者间毫无关系。这种得出虚假联系的情况称为生态学谬误（ecological fallacy）, 原因主要有： 由于以群体的平均或代理资料代替个体暴露量，所得到的暴露与实际情况有误差。 由于研究单位是群体而非个体，无法得知个体暴露与效应之间的关系，从而得到的联系为虚假联系。 由于混杂因素干扰，得到的联系为虚假联系。 和疾病仅存在统计学关联，而没有因果联系。 生态学研究小结生态学是研究人群与其环境关系的科学，这里应用于流行病学研究，要注意观察单位是人群而非个体。其优点是方便易行，分析的技巧不复杂，但是在进行生物学推断时难以解释。注意生态学谬误用代理资料或平均资料来代替个体资料并不准确；分析时运用加权回归的方法；要控制混杂因子，分析时运用分层分析及多因素分析法。 第四章队列研究一、基本概念（一） 定义及有关术语队列研究（cohort study）又称为群组研究，是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。队列研究由于被观察对象在疾病出现以前先分组，然后随访一段时间观察再比较其结局，故有人称之为随访研究（follow- up study）。 调查方向 现在 将来 暴露 疾病 人数 比较发生率有 a有 a/(a+b)无 b研究人群有无 c无 c/(c+d) d图1 队列研究原理示意图 （耿贯一，1998，略加修改）从上述定义可以看出，队列研究的基本思路是：如果某因素是某病的危险因素，那么暴露于该因素的人群经过一定时间后，其发病的比例一定高于未暴露人群，且暴露于该因素的机会越多则发病风险越高。反之，如果该因素不是危险因素，那么暴露与非暴露人群的发病率无差异或差异无统计意义。这里的暴露是指研究对象接触过某种欲研究的因素或具有某种特征和行为，比如工作场所具有某种有害毒物、吸烟、饮酒等。而队列则是指具有该暴露的一组人群，队列可以是固定的，即人群在相同时间进入队列并对其随访到观察期结束；也可以是动态的，即研究开始后不断有人加入或退出。所谓危险因素泛指能导致疾病的发生增加的研究因素。（二） 队列研究的特点1. 在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究。队列研究在疾病发生前开始进行，要往后随访一段时间才能发现病例。2. 属于观察性对比研究。暴露与否是客观、自然存在于研究人群的，而不是人为确定的，这一点可以与实验性研究相区别。3. 研究对象按暴露与否进行分组，而不是按是否发病进行分组的，这一点与病例对照研究正好相反；也不是随机分组的，这与实验性研究不同。4. 从病因链的角度来看，队列研究是从“因”到“果”的研究，在病因推断上合乎逻辑推理的顺序，其结果的可靠性强。（三）队列研究的类型根据研究对象进入队列的时间及资料获取的方式不同，可以将队列研究分为三种类型。1.前瞻性队列研究（prospective cohort study） 研究对象的确定与分组是根据研究开始时的实际情况，如是否暴露来确定，研究的结局需随访观察一段时间才能得到，这种设计叫前瞻队列研究。优点：可信度高、偏倚少。缺点：费时、费人力、物力、财力。2.历史性队列研究（historical cohort study）研究工作是现在开始的，而研究对象是过去某个时间进入队列的。其特点是追溯到过去某时期，决定人群对某因素的暴露史，然后追查至现在的发病或死亡情况。由于研究结局在研究开始时已经发生，然后追溯到过去某时期，其性质是回顾性的，故这种设计又叫回顾性队列研究（retrospective cohort stud