消化性溃疡.doc

病程记录 患者张建平，男，40岁，以“反复上腹部胀痛一个月。”为主诉入院。 患者一个月前无明显诱因下出现反复上腹部胀痛，空腹时或进食生冷食物后疼痛明显，进食温食后疼痛减轻，伴有嗳气，泛酸不显，伴有肩背部放射痛，无恶心呕吐，纳食尚可，大便日行，色黄成形，在门诊间断口服雷贝拉唑等，症状缓解不明显，遂在门诊查肝功能示正常，B超示：肝区光点均匀较密，未见占位，胆囊未见结石，胰脾大小形态正常，胃镜（口头报告）示：胃窦溃疡，浅表性胃炎，现为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无胸痛心慌，无呕血黑便。现症见：上腹部胀痛阵作，无明显规律性，伴有嗳气，泛酸不显，有时后背反射痛，大便日行，色黄成形，无粘液及脓血，小便正常，纳食尚可，夜寐安。体格检查：T：36.7，P：78次/分，R：20次/分，Bp：120/80mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，自动体位，步入病房，检体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及出血点；全身浅表淋巴结不肿大。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。鼻腔、外耳道无脓血性分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊不扩大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，无肌卫及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检。辅助检查：胃镜（口头）：胃窦溃疡，浅表性胃炎； B超示：肝区光点均匀较密，未见占位，胆囊未见结石，胰脾大小形态正常。2012-01-15本院）中医辨病辩证及鉴别诊断依据： 患者张建平，男，40岁，以“反复上腹部胀痛一个月。”为主诉入院。结合舌脉舌质淡红，苔薄腻，脉细弦，此当属祖国医学胃痛之疾，病因患者饮食不节，运化失司，损伤脾胃，阻塞胃气，证属饮食伤胃，病位在脾胃，病性以实为主。本病当与腹痛相鉴别，腹痛是泛指胃脘以下，耻骨以上的范围内发生疼痛而言，就疼痛部位而言，大腹属脾、大小肠，少腹，两胁属肝经范围，小腹正中为肾及冲任奇经所主，二者容易鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断： 1.反复上腹部胀痛一个月； 2.患者上腹部胀痛阵作，无明显规律性，伴有嗳气，泛酸不显，有时后背反射痛，大便日行，色黄成形，无粘液及脓血，小便正常，纳食尚可，夜寐安。 3.PE：神志清楚，精神可，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，无肌卫，无反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无凹陷性压迹； 4.辅助检查：胃镜（口头）：胃窦溃疡，浅表性胃炎（2012-01-19本院）。肝功能示：正常。B超示：肝区光点均匀较密，未见占位，胆囊未见结石，胰脾大小形态正常。（2012-01-15本院）5.鉴别诊断： 1）非溃疡性消化不良：有消化不良症状而无消化性溃疡、上消化道肿瘤及其他器质性疾病（如肝胆胰疾病），内镜检查可正常或仅存在慢性胃炎； 2）慢性胆囊炎和胆石症：此类疼痛与进食油腻有关，位于右上腹并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例易鉴别，对不典型患者，鉴别需借助B超与MRCP；3）胃癌：溃疡型早期胃癌的内镜与X线易与胃良性溃疡混淆，原则上应取活检鉴别，胃溃疡应尽可能复查证实溃疡完全愈合，这样才能排除恶性；4）胃泌素瘤：是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃秘素所致。其可分为散发性和遗传相关性。肿瘤往往很小，生长慢，半数为恶性。对难治、多发、不典型部位、胃大部切除后迅速复发或伴有腹泻的消化性溃疡和内镜发现胃粘膜皱襞显著粗大、增生者，应警惕。胃液分析、血清胃秘素测定和激发试验可诊断，影像学检查可定位。 初步诊断： 中医诊断：胃脘痛 饮食伤胃 西医诊断：胃窦溃疡 浅表性胃炎 诊疗计划： 1.拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝肾功能、血糖、电解质、心