心内科药物作用及不良反应.doc

心内科常用药物作用及不良反应一、心衰用药1、正性肌力药（1）洋地黄类（见抢救车药物作用） （2）多巴胺（见抢救车药物作用）（3）多巴酚丁胺1）主要兴奋心脏受体，对受体仅有微弱兴奋作用，明显增加心肌收缩力，有良好的增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关，而增快心率的作用相对较弱；2）多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋2受体引起血管扩张有关。3）常用于治疗休克、低血压、心力衰竭、少尿等低心排量综合征，对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。（4）磷酸二酯酶抑制药类（米力农）1）通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)，改变细胞内外钙的转运，从而增加心肌收缩力。2）不产生房室传导阻滞，有时仅轻度增加或不增加心率。对血管平滑肌有直接松弛作用，可明显减少外周血管阻力，降低心脏前后负荷。3）常用于治疗充血性心力衰竭。显著降低左心室舒张未压力、肺楔压、右房压及体循环血管阻力，降低平均动脉压。增加心输出量、心脏指数，稍增心率。不增加心肌耗氧量。4）米力农有较强的扩血管作用，推注过快可引起病人的血压下降；可能出现室性心律失常。应根据病情调整至合适的剂量。合理用药后，病人的血流动力学平稳、心排出量增加、尿量亦明显增加。5）减药时必须缓慢减量，突然停药可出现“反跳”现象而使病情骤然恶化，甚至出现猝死。2、硝酸酯类：常用药物有硝酸甘油、爱倍、异舒吉等。 （1）直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。用于心力衰竭和高血压治疗。（2）可明显减少左心室的充盈压力、降低心室壁张力、降低心肌氧耗量，缓解心绞痛。扩张冠状动脉，使冠状动脉血流量明显增加、心肌供氧明显增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量增加。（3）也用于创伤病人和外科大手术后的病人有心肌供血不足的表现（心排出量下降、尿量减少、S-段下降或波倒置、心动过速或传导阻滞等）。大血管手术后、冠状动脉架桥术后和术前即有心室肥厚伴劳损的心脏术后病人均可常规应用硝酸甘油，以保护和改善其心功能。 （4）药物使用应从小剂量开始, 视病情逐步加大剂量。（5）用药期间严密观察血压、心率, 视血压高低随时调整剂量或滴数，嘱患者改变体位应缓慢, 以防体位性低血压的发生。（6）该类药还可出现头痛、头晕等常见不良反应。如患者不能耐受, 可减量或停药。3、利尿剂：常用排钾利尿剂呋塞米（速尿）、氢氯塞嗪（双克）、吲达帕胺；保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等。（1）袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低血钾，如出现乏力、淡漠、腹胀、恶心、呕吐等情况, 应随时查电解质、心电图, 有异常情况及时报告医生处理。服用保钾类利尿剂时应防止高血钾的发生, 特别是肾功能不全的患者尤应注意。（2）噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等。（3）螺内酯的不良反应还有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛。（4）利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，与其他利尿剂相比,具有以下优点: 1起效迅速:静脉用药10分钟即可起效,达峰时间为12小时。 2作用持久:体内半衰期为3.8小时,作用持续时间长达58小时。 3量效关系稳定:在相当大的剂量范围内可保持良好的量效关系。 4适应证广泛:适用于治疗发生于多种组织多种原因所致的中重度水肿、急慢性心力衰竭,防治急慢性肾衰,治疗肝硬化腹水、脑水肿以及急性毒物和(或)药物中毒,以及抢救原发性高血压危象和多器官功能衰竭等急重症。 5疗效好:可充分改善患者的临床预后,降低疾病复发率,提高患者生活质量,缩短住院时间,减少医疗费用。 6安全性和耐受性好:通过肝肾双通道代谢,80%经肝脏代谢,20%以原形经肾脏排泄,有效减轻了肾脏负担和药物蓄积。其独特的醛固酮拮抗作用,使K+等电解质排泄量明显减少,临床上对Mg2+、尿酸、糖和脂类无明显影响。长期应用不易产生利尿抵抗,患者耐受性好。二、抗高血压药1、受体阻断药（1）血管平滑机1受体,舒张小动脉及小静脉血管平滑肌,降低外周阻力,使血压降低,如:哌唑嗪,特拉唑嗪等。（2）不良反应：静注时心率增快，心律失常及心绞痛。胃及十二指肠溃疡及冠心病慎用。立其丁（1）竞争性阻断1和2受体。对1受体阻断表现为血管扩张，血压下降。由此而引起的反射性交感神经兴奋使末梢递质释放增加，同时也阻断2受体，促进递质释放，因而使心收缩力加强，心率加速，心输出量增加。（2）不良反应有直立性低血压、反射性心动过速、鼻塞、瘙痒、恶心、呕吐等。低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退者忌用。忌与铁剂配伍。2、受体阻断药(1) 选择性地与肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用的一种药物类型。如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。（2）禁忌：支气管哮喘、严重心动过缓、房室传导阻滞、重度心力衰竭、急性肺水肿。 （3）主要不良反应： 1）中枢神经系统不良反应：多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状。 2）消化系统不良反应：腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状。3）肢端循环障碍：少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失。4）支气管痉挛：当服用非选择性受体阻滞剂时, 由于2受体被阻断, 使支气管收缩, 增加呼吸道阻力, 诱发或加重支气管哮喘的急性发作。 5）低血糖反应。 6）心血管系统不良反应：临床较为常见的有低血压、心动过缓等。3、血管紧张素转化酶抑制剂 常用药物为卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利等。（1）抑制血管紧张素转化酶,可抑制血管紧张素生成,降低血压并预防心血管合并症。（2）应定时测血压, 如出现干咳、皮疹、高钾血症、血肌酐水平进行性升高等不良反应时应报告医生。（3）最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。4、血管紧张素受体拮抗药(ARB) 通过阻断血管紧张素与其受体结合,而发挥降压作用,亦可对抗血管紧张素促进血管平滑股及心肌增殖的作用,并具有肾脏保护作用。如:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。5、钙通道阻滞药(CCB) 如硝苯地平、尼群地平、尼索地平、氨氯地平等。（1）通过阻滞钙通道,使进入细胞内的钙总量减少,导致小动脉平滑肌松弛,外击阻力降低,血压降低。这类药，一方面抑制心肌收缩力，扩张动脉，降低后负荷，使心肌耗氧量减少；另一方面解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流，有利于心肌的氧供需平衡。（2）临床应用于高血压；心绞痛；心律失常；脑血管疾病；其他如外周血管痉挛性疾病。 （3）不良反应：颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘等。维拉帕米及地尔硫卓严重不良反应有低血压及心功能抑制等。6、利尿降压药通过舒张血管、降低外周阻力而降压,常用药有氢氯噻嗪,吲达帕胺等其它：1、中枢性降压药激动中枢2受体和1咪唑受体,使中枢发放的交感神经冲动减少,血管扩张、血压降低。常用的药物有可乐定,甲基多巴等。2、交感神经末梢阻断药抑制交感神精末梢去甲肾上腺素的再摄取,使交感神精末梢贮存的去甲肾上腺素耗竭,交感神经传导受阻,血压降低。常用的药物有利血平（目前此药已很少单用）、复方降压片等。3、乌拉地尔-压宁定快速而缓和降压药，具有扩张外周血管和中枢性降压双重作用。特点：1）口服或静脉均有效。2）降压的同时，心率不增快。3）对肺血管床的舒张作用大于体循环。临床应用：1）充血性心衰；2）防治围术期高血压；3）用于控制性降压；4）妊高征、先兆子痫及子痫不良反应和注意：副反应少，偶有头晕、恶心、疲劳、瘙痒及失眠等，通常在数日内即可消失。极少出现低血压。4、硝普钠（1）直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，同时降低心脏的前后负荷。常用于高血压危象、高血压脑病等。（2）不良反应1）恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等。2）大剂量连续使用时，有肝肾功能损害的病人，可引起血浆氰化物和硫氰化物浓度升高而中毒。3）本品可导致甲状腺功能减退、高铁血红蛋白血症、静脉炎和代谢性酸中毒。（3）注意事项：静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注宜避光，配制后4小时内使用，溶液变色应立即停用。用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后再酌情增加。用药不宜超过72小时。小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者慎用。心衰病人停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”。用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度。三、抗凝药物 1、肝素：（1）作用机理：促进纤维蛋白溶解；直接抑制凝血酶或凝血因子；依赖AT，抑制因子、；对抗维生素K；抑制血小板聚集（2） 普通肝素用法：60-70 lU/kg，静脉推注(bolus)，最大剂量500OIU。然后静脉滴注 500-1000 IU/h。将激活的部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值的1.5-2.5倍。（3）不良反应：用药过多可致自发性出血，如：粘膜出血、关节积血、伤口出血等。严重出血时，可静脉注射鱼精蛋白进行急救；肝素诱导的血小板减少症；偶见过敏反应如哮喘、荨麻疹、结膜炎、发热等；长期应用偶可产生暂时性脱发、骨质疏松和自发性骨折等；肌肉注射可引起局部血肿。（4）禁用：肝肾功能不全、溃疡病、严重高血压、脑出血、孕妇、先兆流产、外科手术后、血友病者。2、低分子肝素（1）法安明(达肝素):12OIU/kg，皮下注射，每12小时1次；最大剂量10 000IU，每12小时1次。（2）克塞(依诺肝素):1mg/kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注3Omg（3）速避林(那曲肝素):0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.40.6ml3、华法林：（1）作用机制：通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。KH2通过对维生素K依赖性凝血因子、氨基末端谷氨酸残基的羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。（2）PT 是华发林抗凝治疗最常用的监测指标，INR要求达到正常2-3倍。（3）.主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。非出血副作用中最重要的是皮肤坏死。（4）有出血倾向病人，如血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术病人禁用。4、阿斯匹林（1）抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用（2）不良反应：胃肠反应，如胃痛、胃肠道出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。过敏反应极少见。别病例出现肝肾功能障碍、低血糖。可能引起痛风的发作。5、波立维（1）血小板聚集抑制剂，通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化。（2）不良反应：出血；胃肠道：如腹痛，消化不良，胃炎和便秘 皮疹和其它皮肤病；中枢和周围神经系统：头痛、眩晕、头昏和感觉异常。6、盐酸替罗非班（欣维宁）盐酸替罗非班是一种高效、高选择性的可逆性非肽类血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂,可以提供最有效的抗血小板作用。它不仅可以通过抑制血小板糖蛋白(GP)b/a受体,抑制血小板激活和聚集,减轻病变部位的血栓负荷,还可以抑制血小板激活过程中释放的大量缩血管物质和炎症因子,改善微循环状态,还可以改善药物洗脱支架引起的内皮细胞功能紊乱,显著改善PCI术后梗死相关血管的血流。主要不良反应为出血和血小板减少并发症。适应症：盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症四、降血脂他汀类药物是很有用的调脂药,主要作用是减少低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),也能稳定血管粥样斑块,以及抗炎作用,副作用不多，主要是肝酶增高，其中部分为一过性，并不引起持续肝损伤和肌瘤。定期检查肝功能是必要的，尤其是在使用的前3个月，五、心律失常用药1、类抗心律失常药物：钠通道阻滞剂（1）A类抗心律失常药物：代表药奎尼丁。1）对有器质性心脏病患者是禁忌的，可因致心律失常使危险增加。目前一般作为二线或三线药物用于对心房颤动和其它房性心律失常的长期治疗。2）不良反应 心血管系统：本品有促心律失常作用，产生心脏停搏及传导阻滞；胃肠道不良反应：很常见。过敏反应：各种皮疹，尤以荨麻疹、瘙痒多见；特异质反应：头晕、恶心、呕吐、冷汗、休克。（2）B类抗心律失常药物：代表药利多卡因、美西律利多卡因是医用临床常用的局部麻药，也是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常药物，是急性心肌梗死的室性早搏，室性心动过速及室性震颤的首选药。不良反应：眩晕、感觉异常、意识模糊、瞻望、昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制、室内传导阻滞。美西律不良反应：胃肠反应：最常见。包括恶心、呕吐等。神经系统：头晕、震颤（最先出现手细颤）、共济失调、眼球震颤、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠。心血管：窦性心动过缓及窦性停博一般较少发生。过敏反应：皮疹。 极个别有白细胞及血小板减少。（3）C类抗心律失常药物：代表药心律平、莫雷西嗪心律平心律平不良反应：眩晕、口内金属味、视力模糊；胃肠道不适；可能加重支气管痉挛；心脏方面：窦房结抑制、房室传导阻滞、加重心力衰竭。莫雷西嗪具有中度扩张冠脉，解痉和抗M-胆碱能作用，也具有显著的抗快速性心律失常作用，其作用与奎尼丁相似。用于房性和室性早搏，阵发性心动过速，房颤和房扑有显著疗效。不良反应较轻，可见神经系统及消化系统反应，如头晕、口干、胃肠不适等，严重时应减量或停药。2、类抗心律失常药物：受体阻滞剂3、类抗心律失常药物：复极化抑制药主要作用机制延长动作电位时程，抑制心肌复极过程，此外，类药物可使心室致颤阈值升高，可降低心肌梗死后的心源性猝死率。代表药胺碘酮。胺碘酮不良反应：肺纤维化；转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏、角膜色素沉着；甲状腺功能亢进或减退；胃肠道反应；心脏方面：心动过缓，致心律失常很少发生，偶有尖端扭转型室速。4、类抗心律失常药物：钙通道阻滞剂主要用于降血压治疗，在抗心律失常治疗领域主要包括维拉帕米、地尔硫卓和苄普地尔等。维拉帕米 可用于抗心律失常及抗心绞痛。对于阵发性室上性心动过速最有效；对房室交界区心动过速疗效也很好；也可用于心房颤动、心房扑动、房性早搏。5、其它抗心律失常药物：硫酸镁（1）镁离子可抑制窦房结自律性和传导性，抑制房内、室内及房室结的传导性。（2）静脉注射过快可致低血压、心跳呼吸骤停。镁过量中毒时可用钙制剂解救 （3）禁忌症：对本药过敏、严重心功能不全、心脏传导阻滞、心肌损伤、严重肾功能不全等。六、营养心肌药果糖二磷酸钠（佛迪、瑞安吉、威赛欣）（1）适用于改善冠心病的心绞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的辅助治疗。亦可用于改善脑梗死、脑出血等引起的脑缺氧症状。（2）用法：口服每次1-2g（10-20ml），每日2-3次；静滴剂量为每日5-10克，静脉输注速度大约为10ml/min。（3）不良反应：1）口服主要表现为消化系统的轻微症状，如腹胀、恶心、上腹烧灼感、稀便等，对严重溃疡病患者宜于饭后服用。2）滴注部位疼痛，皮疹、口唇麻木、偶见头晕、胸闷及过敏反应。3）宜单独使用，勿溶入其它药物，尤其忌溶于碱性溶液和钙盐中。 4）禁忌症： 对本品过敏，高磷酸血症，肾功能衰竭者禁用。七、其它血塞通药理作用：能扩张冠脉和外周血管、降低外周阻力、减慢心率、减少和降低心肌