心内科鉴别诊断.doc

急性心肌梗死鉴别诊断：(1)不稳定性心绞痛：其性质、部位与急性心肌梗塞相似，但每次发作时间少于15分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激动而诱发。临床上多无心力衰竭及休克，无心肌坏死表现如发热、白细胞计数增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变过程。(2)主动脉夹层动脉瘤：起病症状有类似急性心肌梗塞的胸痛，但更为剧烈，疼痛范围更广泛，休克症状与血压不相平衡。根据夹层动脉瘤累及的部位不同，可同时有脏器受累的症状和体征。X线和超声心动图可见主动脉明显增宽，缺乏急性心肌梗塞心电图的特征性改变及血清酶学变化。(3)肺动脉栓塞：突然胸痛、气急、发绀、咯血、休克等表现，常有急性肺源性心脏病改变。如右室增大，P2亢进、分裂和右心衰体征，心电图可有电轴右偏、肺性P波、右室扩大及典型的Q、T、S，且心电图变化多于34天内恢复正常。LDH总值可增高，但LDH同功酶和CPK不升高。放射性核素及肺血流灌注扫描有助于诊断。(4)急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎，亦可有严重胸痛及ST段抬高，与急性心肌梗塞有时难以区别。但急性心包炎疼痛于咳嗽和深吸气时加重，不伴有休克，心电图除avR导联外，多数导联ST段抬高凹面向上，无异常Q波，无心肌梗塞演变过程，无血清酶学改变。(5)急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病并穿孔常有上腹痛及休克表现，可能与放射至上腹部的梗塞性疼痛相混淆，但常有典型急腹症的体征，心电图及血清酶学检查可以鉴别。（1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。（2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正常，脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。（3）脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。脑出血 多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛、呕吐，意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。2.脑肿瘤 缓慢进展型脑梗死，注意与脑肿瘤鉴别，原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似，应及时做脑CT扫描，如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别，最好做脑MRI检查，以明确诊断。1.急性期治疗1）一般治疗卧床休息，加强护理。调控血压：收缩压180mmHg或舒张压110mmHg，不需降压治疗；收缩压220mmHg或舒张压120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。2）溶栓治疗临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要适应证：年龄不超过75岁；发病6小时之内；血压低于180/110mmHg；无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；头部CT排除脑出血；患者或家属同意等。医学教育网搜集整理主要禁忌证：有出血倾向或出血素质；近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；血压高于180/110mmHg；有严重的心、肝、肾功能障碍等。3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。6）脑保护治疗。2.恢复期治疗1）康复治疗。2）脑血管病的二级预防。心绞痛鉴别诊断要考虑下列各种情况： （一）心脏神经官能症 本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10 多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。 （二）急性心肌梗塞 本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。 （三）X综合征（syndrome X） 本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。 （四）其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。 （五）肋间神经痛 本病疼痛常累及12个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。 此外，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。糖尿病鉴别诊断（1）内分泌疾病：诊断糖尿病（原发性）时，应除外下述内分泌疾病：肢端肥大症。因生长激素分泌过多，拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱，可出现垂体性糖尿病症状，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。应与原发性糖尿病鉴别，典型肢端肥大症症状常有助于诊断。因为肢端肥大症的治疗效果不很理想，所以糖代谢恢复正常的机会亦较少。甲状腺机能亢进症。甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。此外，甲状腺素能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，抑制胰岛素的分泌，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用和氧化增加，肠道对糖类的吸收加速，加重了胰岛的负担而诱发糖尿病。（2）肝脏疾病：肝病患者糖代谢异常较多见，空腹血糖降低或正常，但葡萄糖耐量减低。这是因为肝脏储备糖原能力减弱，糖异生及胰岛功能降低。肝炎病毒累及胰岛-细胞而诱发的糖尿病，大都是可逆的。本病有肝炎病史，同时作血磷检查，可以鉴别肝病或糖尿病所致的糖耐量减低。（3）慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。也可因肾小管对糖的重吸收功能障碍，而致肾性糖尿。（4）肥胖症：肥胖者因体内肥大的脂肪细胞，使单位面积脂肪细胞膜上的胰岛素受体数目相对减少，对胰岛素的亲和力降低和不敏感，故对胰岛素的需要量增加。久之，导致胰岛-细胞功能下降，而致糖耐量减低。（5）急性应激状态：当患者感染、外伤、手术、急性心肌梗死、脑血管病等应激情况下，易引起体内肾上腺皮质激素分泌增多，可引起一时性高血糖或糖耐量降低，待应激因素消除后，血糖可以恢复正常。若高血糖或糖耐量异常持续时间较久者，则应考虑为糖尿病。（6）药物：某此药物可以影响糖耐量，但停药后可逐步恢复。心力衰竭的鉴别诊断：一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干医学|教育网搜集整理、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。甲亢的诊断除依据临床症状与有关体征外，应有二个或多的甲状腺功能检查或试验加以证实。临床和实验室之间有时会发后矛盾，二者会不完全一致，这可能是多种因素所致，如实验室误差，诊断标准的掌握，疾病类型，病程，药物，儿茶酚胺受体敏感性等。在鉴别诊断方面应注意下面几种疾病。1、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。2、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。3、其他原因的甲亢如垂体性甲亢，自身免疫性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，异原性TSH甲亢等，均可通过相应的特别检查加以鉴别。4、其他消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别；腹泻须与慢性结肠炎等鉴别；心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别。单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。甲状腺功能减退症的鉴别诊断慢性肾炎：甲状腺功能减退症可出现全身浮肿，轻微肾功能损害，少许蛋白尿，高胆固醇血症，易误诊为慢性肾炎。各种心包炎：甲状腺功能减退症耐水钠潴留，毛细血管通透性增加，淋巴回流缓慢，局部黏多糖堆积，导致浆膜腔积液，尤其心包积液出现较早，有的病人还没有甲减的典型症状而先出现心包积液，更易误诊。胃肠疾病、肝病：甲状腺功能减退症患者常纳差、消化不良，胃肠分泌及运动功能减弱，有时胃酸缺乏，伴萎缩性胃炎，抗胃壁细胞抗体阳性，肝中央充血水肿，严重时转氨酶升高，易误诊为慢性胃炎、肠炎、肝病等。各种贫血：因甲状腺激素缺乏，骨髓增生不良，造血功能受到抑制而发生再生障碍性贫血，有的甲减患者月经过多或吸收不足引起缺铁性贫血，另一部分因胃内因子或维生素B12、叶酸缺乏，表现为大细胞性贫血。作各种常规检查治疗而效果不理想的贫血患者，也应考虑做甲状腺功能检查。精神病：甲状腺功能减退症常表现淡漠、迟钝、呆板，也有部分病人表现为精神分裂或狂躁症，可能是由于甲状腺素缺乏，代谢低下，脑细胞长期缺血缺氧所致。有的患者因漏诊长期未能得到治疗，造成体温过低，低血糖，低血钠，以及甲状腺激素缺乏直接对大脑酶系活性的抑制，而发生精神症状或嗜睡昏迷。各种心脏病：甲状腺功能减退症脂质代谢紊乱，容易发生冠状动脉粥样硬化，另一部分则因甲减甲状腺激素缺乏，心脏组织的酶系活性受抑制，心肌细胞受损，发生非特异性心肌病变，临床表现有的心慌气短、浮肿，类似心力衰竭的某些表现，有的伴有贫血，有的伴有关节痛，因而易被误诊为冠心病、贫血性心脏病、风湿性心脏病、充血性心肌病等。怎样鉴别诊断甲减？以上介绍了甲状腺功能减退症的鉴别诊断。此外，由于甲状腺激素缺乏，全身肌肉都可出现肌细胞肿胀、苍白、肌浆纤维断裂，出现空泡变性和退行性变，临床可见肌肉松弛无力，也可有肌肉暂时性强直、痉挛、疼痛、关节疼痛，有的关节腔积液，易误诊为肌病、关节炎等。又甲减时性激素代谢障碍，导致性器官发育及功能障碍。部分甲减患者以水肿为突出表现，还有的伴有咽和声带水肿而误诊为咽炎、声带息肉等。那么当我们得知患了甲减该怎么办呢？脑出血的鉴别诊断：（1）蛛网膜下腔出血 起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 （2）脑栓塞 起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 （3）脑血栓形成 发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。 （4）脑肿瘤 起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。 （5）其它原因所致昏迷如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来（一）风湿性心脏病二尖瓣狭窄也可引起肺动脉高压、右心受累，且又常合并支气管、肺部感染、易与肺心病混淆，在有典型的二尖瓣狭窄的杂音，一般诊断不难。唯有在心力衰竭时，心肌收缩无力，杂音强度减弱，加上肺部感染、瘀血、两肺满布干湿?音，常常不易听到典型杂音，或因二尖瓣狭窄程度严重，其舒张期杂音可不明显或听不到，这时与肺心病鉴别诊断就有困难。一般肺心病患者年龄多在中年以上，有长期呼吸系统疾病症状，呼吸功能障碍，动脉血氧分压降低。而风湿性心脏病多发生于青少年，X线表现以左心房扩大为主，发生心力衰竭时紫绀属周围性，故动脉氧分压可能正常，动静脉血氧差增大。（二）冠状动脉硬化性心脏病肺心病和冠心病均多见于中年以上患者，尤其有些老年人同时有肺气肿体征存在，使诊断更加困难。二者鉴别要点：冠心病多有心绞痛史，X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象，冠心病常有各种心律失常，虽然肺心病也可出现心律失常，但常短暂而且易变。随着呼吸衰竭或肺部感染控制，心律失常常可消失。因此动态观察心电图改变会有帮助。别。这种心电图变化多发生于心肺功能明显衰竭时，随着病情好转而消失或减轻，患者无心肌梗死的临床表现，必要时可做血脂检查或动脉血氧和二氧化碳分压测定以助鉴别。值得注意的是肺心病合并冠心病并不罕见，由于二者症状可能相互掩盖，这类患者出现典型心绞痛症状要较单纯冠心病人中为低，而且肺心病的心电图本身可发生ST-T改变。因