眼科急诊及处理.doc

眼科急症失明的危险让病人们对眼外伤感到恐惧。医生们必须快速且准确地对眼科急诊病人进行分流，以便提高患者治疗成功的可能性。许多的急诊情况需要眼科会诊，但是首诊医生可以做出一些关键的处理以避免严重损害的发生。(一)急性闭角型青光眼 在急性闭角型青光眼发作时，眼前房房水流出通道的梗阻造成了眼内压（IOP）的升高。其症状包括突然发生的剧烈眼部疼痛，头痛，恶心和呕吐，视物模糊且有光晕，甚至视力丧失。其体征包括结膜充血，角膜水肿（光反射不规则或外观稍浑浊），中等散大且无反应的瞳孔，浅前房的证据，以及IOP远远大于21mm Hg。治疗着重于降低IOP，抑制炎症反应，以及使房角重新开放。优先使用的药物有乙酰唑胺，表面受体阻滞剂，和外用甾体类药物。在初步治疗后一小时可使用匹鲁卡品来开放房角。此外还应立即请眼科会诊 1. 诱发因素： 眼局部应用散瞳剂； 全身应用抗胆碱药物； 眼过度调节(看书)在光线暗的地方(暗室或电影院)； 情绪波动。 2. 解剖因素： 眼轴短 晶状体相对大 前房浅 晶状体虹膜膈轻度前移 3. 瞳孔阻滞机制： 由于瞳孔缘与晶状体前面相贴较紧，而使房水经瞳孔由后房流人前房时，遇到一定阻力，当此阻力增加时，后房压力增高，致使虹膜根部向前移位遮挡小梁组织，导致眼压升高。 4诊断：临床分期： 临床前期 先兆期 急性发作期 间歇期 慢性期 绝对期主要体征： 急性发作时眼压明显升高(可达50mmHg以上)。 角膜雾状水肿浑浊。 眼前房浅。 瞳孔中度散大、固定。 前房角关闭。 结膜混合性充血。视野 早期可以无缺损 进展期可有视野的损害。 前房角镜检查 前房角镜检查下可见到前房角闭锁、粘连。 由于角膜水肿可能无法检查眼底或视野。 5.鉴别诊断 注意和急性虹膜睫状体炎鉴别。后者多发生于青壮年，常累及双眼，有反复发作史。虹膜睫状体炎时瞳孔缩小，前房不浅，眼压往往偏低，可与急性闭角型青光眼发作时的前房变浅，瞳孔散大和眼压升高作出鉴别。(二)视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞表现为突发的无痛性视力丧失，通常由栓子，动脉粥样硬化，血管炎，血管痉挛，或凝血功能障碍所引起。其往往会出现瞳孔传入障碍。眼底检查在发病早期可能是正常的，但是之后视网膜会逐渐出现浑浊肿胀，并继而发白（与视网膜缺血坏死相关），经典表现为黄斑中心凹处的“樱桃红点”（箭头所指）。在20%的病例中可直接观察到栓子。紧急治疗包括扩张视网膜中央动脉，具体方法有将呼出的二氧化碳重复吸入，或将5%的二氧化碳与95%的氧气混合吸入，以及舌下含服硝酸甘油。闭眼后轻轻按摩眼球可能会使栓子脱落并向远端游走。其它治疗方法包括静脉滴注乙酰唑胺或甘露醇，前房穿刺，和小梁切除术。 视网膜中央动脉阻塞(CRAO)能引起瞬间失明，是一种严重的致盲眼病。本病发病急，多见于单眼，也可双眼，任何年龄皆可发病。.病 因： 血管痉挛； 血管栓塞； 血栓形成； 血管受压。 临床表现:*视力骤降或突然失明，分支阻塞 则视野某一区域突然出现阴影。 *瞳孔散大，直接对光反应消失网膜水肿,灰白色混浊,后极重、周边轻黄斑区“樱桃红斑”视盘色淡，边界模糊分支阻塞(BRAO)：该动脉分布区视网膜呈灰白水肿治疗：争分夺秒，积极抢救降低眼压:立即反复按摩眼球 ； 前房穿剌术； 降眼压药物；眼内压降低 血管扩张 栓子进入小血管吸氧：含5%二氧化碳的氧气血管扩张剂亚硝酸异戊酯(吸入)硝酸甘油片(舌下含服)皮下或肌注乙酰胆硷0.1-0.2g还可注射阿托品1mg或妥拉苏林等 、眼外伤第一节 概 述 眼外伤：机械性、物理性和化学性等 因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害。第二节 眼 球 钝 挫 伤 是机械性钝力撞击眼球及其附属器所造成的损伤，引起眼内多种结构的病变 第三节 眼 球 穿 通 伤 由锐器或高速飞行的固体碎屑造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出 病因：金属碎屑、刀、剪、针等 部位：角膜； 角巩膜； 巩膜。诊断： 1.外伤史 2.症状：眼痛、视力下降、“热泪”流出 3.体征： 1）眼球软、眼压低； 2）角巩膜有伤口； 3）前房浅或消失； 4）虹膜穿孔； 5）瞳孔变形。6）色素膜或眼内容脱出；7）晶状体囊破、混浊；8）眼底出血；9）眼内异物存留治疗：原则：初期缝合伤口；防止感染等并发 症；必要时行二期手术。1.及时清创修复伤口： 1）伤口 3mm、未闭合、有嵌顿者应缝合； 3）脱出的虹膜时间短（24h）、无污染者： 可用抗生素清洗后复位。否则应予剪除。睫状体勿剪，予复位。 4）脱出的晶状体、玻璃体清理切除。2.防治感染：1）清创后结膜下注射抗生素；2）注射抗破伤风血清；3）全身应用抗生素、皮质类固醇；4）术后涂抗生素眼膏、包眼、散瞳。3.并发症的处理： 1）眼内炎； 2）交感性眼炎； 3）外伤性PVR。 4.其他：止血、止痛、扩瞳 、二期手术第四节 眼异物伤一、眼球外异物 眼睑异物；结膜异物；角膜异物；眼眶异物。二. 眼 内 异 物 角膜斑翳； 白内障；球内异物伤 ； 铁质沉着症； 铜质沉着症； 眼内出血； 眼内炎诊断：外伤史； 伤口； 穿通伤表现 虹膜穿孔； 晶状体局限性混浊； 眼底检查：前房角镜或三面镜检查； ERG检查； 影像学检查；治疗：手术摘除。第五节 眼 附 属 器 外 伤 一、眼 睑 外 伤眼睑水肿、出血；皮肤、睑板、全层裂伤；泪小管断裂。 二、眼 眶 外 伤眼眶骨折；眶内出血、血肿；视神经挫伤；复合性损伤。第六节 酸 碱 化 学 伤 眼球的化学烧伤（不论酸碱）对于眼睛来说都可能是灾难性的。眼部化学烧伤常在接触相关物质后立即表现为疼痛，并伴有眼睑痉挛，流泪，和视力受损。常见的碱性化学物质包括用于化肥生产的氨水，用于清洁下水管道的氢氧化钠（烧碱），以及存在于石灰浆和水泥中的氢氧化钙。碱性物质具有亲水和亲脂两性，因此可快速穿透细胞膜。氢氧根离子可诱发细胞膜的皂化反应和细胞死亡，且同时可破坏细胞外基质（液化性坏死）。角膜基质浑浊且透明性丧失是一项常见体征。引起化学烧伤的常见酸性物质包括存在于汽车电池内的硫酸，漂白剂中的亚硫酸，以及用于游泳池净化的盐酸。酸所造成的破坏要弱于碱性物质，因为许多角膜蛋白质可结合酸并起到化学缓冲的作用。除此之外，凝固的组织也可作为屏障防止酸的进一步渗透（凝固性坏死）。化学烧伤的治疗应该在入院前就立即开始，使用大量水进行冲洗，并且在患者进入急诊室后继续使用乳酸林格氏液或生理盐水冲洗。若有可能，应对眼部的pH值进行测量，但该测量不应使治疗延缓。另外还须对患者作出紧急的眼科评估，以便明确受伤程度，以及是否可用甾体激素治疗。最终可能会导致角膜表面的瘢痕愈合 眼部辐射性损伤、紫外线损伤病因：电焊、雪地、高原机制：紫外线光化学作用 蛋白质凝固变性 角膜上皮坏死脱落表现：异物感、刺激症状、双眼发病眼眶蜂窝织炎 眼眶蜂窝织炎典型表现为发热，眼睑发红、肿胀、触痛，且近期常有鼻窦炎或上呼吸道感染病史。将眼眶蜂窝织炎和眶周蜂窝织炎