中医内科护理病历.doc

_中医内科护理病历姓名：张宇 入学时间：2012 秋 学号：201220143291一般资料 科别：消化内科 姓名：吴波 民族：汉 籍贯：北京 病房：5 性别：男 婚姻：已婚 床号：18 年龄：45 信仰：无 住院号：33391 职业：个体户 文化程度：大专 病历记录日期: 2014.3.30 医疗诊断：胃脘痛，便血入院日期：2014.3.30 入院方式：扶行 可靠程度：可靠 主管医生：罗红病历叙述者：本人及家属 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过1主诉：胃脘痛 2 年近 2 天疼痛不止，伴便血。 2现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧， 恶心欲便，排柏油样便约 350ml，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言 低微，四肢不温，胃痛不止。 （二）既往身体状况 1既往病史：胃脘痛 2 年，时好时坏 2个人史：无 3家族史：无 4过敏史：无 5嗜好：喜食辛辣、酒 （三）现在身体状况 1主诉：近 2 天疼痛不止伴便血 2饮食：纳呆 3睡眠：差 4排泄：大便：柏油样便 5自理程度：不能自理 小便：正常（四）心理社会状况 1精神状态：倦怠 2对疾病、健康的认识和理解：无 3对学习、工作、生活等心理应激反应：一般 （五）身体评估：健康状况差 （六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查） ：T：36.1oC, P：96 次/分,R：23 次/ 分，BP：100/65mmHg，体重：60Kg 三目前主要治疗 1、遵医嘱给予止痛，止血药物。 2、针刺内关、足三里穴，双侧留针 20 分钟。 3、用银花甘草水漱口每日 3 次。 四护理计划 1、舒适的改变 与疼痛，进食有关护理措施：（1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 （2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。 (3)记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。 （4）针刺内关、足三里穴，双侧留针 20 分钟。 评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。 2、焦虑 与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关护理措施： （1）耐心细致向病人介绍病区环境。（2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 （3）向患者介绍发病原因及预后情况。 评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。3、四肢不温 与脾阳虚气血两亏有关护理措施： （1）室内保持温暖，足部放置热水袋。 （2）加盖衣被，防止着凉。 护理评价：患者四肢已转温。4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。 护理措施： （1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。 （2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。 （3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。 护理评价：目标完全实现。 5、健脾益气饮食的需要 与纳少，脾失健运有关护理措施： （1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。 （2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。 护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出血。 五、出院指导 （1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。 （2）情志调节：勿恼怒，不急躁。 （3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。（4）用药指导：请饭后温服。（