医疗和护理文件记录.ppt

基础护理学 第十六章医疗和护理文件记录 唐山妇幼医院邱忠君高振芬 学习目标 1 掌握住院病历 出院病案的正确排序 医嘱的种类 医嘱处理的注意事项 2 熟悉医疗和护理文件书写的原则及管理要求 3 了解医疗和护理文件书写的重要性 病室交班报告书写顺序及要求 4 能正确绘制体温单 正确处理各种医嘱 准确书写出入液量记录单 特殊护理记录单 5 具有严谨慎独的工作态度 具备处理医嘱与护理文件书写的能力 重点难点 学习重点1 医疗和护理文件记录要求2 绘制体温单3 医嘱的种类 处理原则4 出入液量记录 学习难点1 绘制体温单2 处理医嘱 本章主要内容 第一节 医疗护理文件书写 第二节 第一节医疗和护理文件概述 学习内容 一 记录的意义二 记录的要求三 医疗和护理文件的管理 呼吸内科责任护士小李 于清晨9点 接到临时医嘱 1床 李某 今日出院 护士小李执行了医嘱 并将办理好的出院病历送入病案科 下午 小李接病案科通知 病案不符合排序标准 需要重新办理 请问 1 小李该如何对出院病案进行排序 2 小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则 导入情景 一 记录的意义 提供法律依据 提供教学与科研资料 提供病人的信息资料 1 提供评价依据 2 3 4 二 记录的要求 眉栏 页码填写要完整 各项记录按要求逐项填写 避免遗漏 每项记录后不留空白 记录者必须签全名 记录内容必须在时间 内容及可靠度上真实无误 医疗护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 错记 以保证记录的时效性 及时 记录内容应尽量简洁 流畅 重点突出 使用医学术语和公认的缩写 准确 完整 简要 按要求分别用红蓝钢笔书写 字迹清晰 字体端正 不得涂改 或用简化字 规范 三 医疗和护理文件的管理 1 住院期间病历排列顺序 1 体温单 2 医嘱单 3 入院记录 4 病史及体格检查 5 病程记录 6 会诊记录 7 各种检验和检查报告单 8 知情同意书 9 特别护理记录单 10 住院病历首页 11 入院证 12 体温单 2 出院病历排列顺序 1 住院病历首页 2 入院证 死亡者加死亡报告单 3 出院或死亡记录 4 入院记录 5 病史及体格检查 6 病程记录 7 会诊记录 8 各种检查及检验报告单 9 知情同意书 10 特别护理记录单 11 医嘱单 12 体温单 课后小结 1 如何排列入院病例 2 体温单绘制时有哪些要求 第二节医疗护理文件书写 学习内容 一 体温单二 医嘱单三 出入液量记录单四 特别护理记录单五 病区交班报告六 护理病历 妇科病区 上午9点 入院一病人 王某 28岁 住院号 296357 平车送入病房 诊断 宫外孕 T36 7 P96次 分 R18次 分 Bp89 58mmHg 于10点完成手术前准备 急诊手术 请问 1 护士该如何书写和绘制体温单内容 2 针对该病人如何书写护理病历和交班报告 导入情景 一 体温单 护士填写记录病人的体温 脉搏及呼吸及其他情况 一 眉栏1 眉栏用蓝 黑 色墨水笔填写 2 日期 栏每页第1日填写年 月 日 其余6天只填日 3 住院日数 栏从入院当天开始填写 4 手术后日数 栏用红色墨水笔填写 以手术次日为第1日 连续写至14日止 二 体温单40 42 之间填写用红色墨水笔填写 纵行填写人院 转人 手术 分娩 出院 死亡等 三 体温 脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1 体温曲线的绘制 1 体温符号 口温 腋温 肛温 2 物理降温后30分钟需重新测量体温 以 表示 用红虚线与降温前温度相连 3 病人拒测 外出 在体温单40 42 之间用红钢笔在相应时间纵格内填写 拒测 外出 2 脉率 心率 曲线的绘制 1 脉搏符号 脉率 心率 2 脉搏短绌 相邻心率用红线相连 在脉率和心率两曲线之间用红线填满 3 呼吸记录或表示方法 1 将实际测量的呼吸次数 以阿拉伯数字表示 2 数字上下错开 四 底栏填写用蓝 黑 色墨水笔填写 数据以阿拉伯数字记录 不写计量单位 过敏药物用红笔写出 二 医嘱单 医生开写医嘱护士负责执行 一 医嘱的内容日期 时间 床号 姓名 护理常规 护理级别 饮食等 二 医嘱的种类1 长期医嘱有效时间在24小时以上 医生注明停止时间后方失效 2 临时医嘱有效时间在24小时以内 一般只执行一次 3 备用医嘱 1 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上 必要时用 医生注明停止时间后方失效 2 临时备用医嘱 仅在12小时内有效 必要时使用 4 特殊医嘱 三 医嘱的处理原则 1 先急后缓 2 先临时后长期 3 医嘱执行者签全名 四 医嘱的处理方法 1 长期医嘱 2 临时医嘱 3 备用医嘱 长期备用医嘱 每次执行后 在临时医嘱单上记录执行时间并签全名 供下一班参考 临时备用医嘱 可暂不处理 待病人需要时执行 4 停止医嘱 护士在相应的执行单上注销有关项目并签全名 5 重整医嘱 长期医嘱单超过3张或医嘱调整项目较多时应重整 三 出入液量记录单 一 内容与要求1 摄入量2 排出量 二 记录方法1 眉栏填写用蓝 黑 色墨水笔填写记录单的眉栏项目及页码 2 出入液量记录晨7时到晚19时用蓝 黑 色墨水笔 晚19时到次晨7时用红色墨水笔记录 3 出入液量的总结一般每日于晚19时作12小时的小结一次 次晨7时做24小时总结 4 记录应及时 准确 不需继续记录出入液量 病人出院或死亡后 记录单不保存 四 特别护理记录单 一 内容主要内容为病人的生命体征 出入液量 病情动态 治疗和护理措施及其效果等 二 记录方法和要求1 眉栏填写用蓝 黑 色墨水笔填写眉栏项目及页码 2 生命体征和出入液量的记录3 病情观察 治疗和护理措施的记录4 小结和总结日间 晨7时至晚19时 用蓝 黑 色墨水笔记录 夜间 晚19时至次晨7时 用红色墨水笔记录5 病人出院或死亡后 危重病人护理记录单应归入病案保存 五 病室交班报告 一 书写内容1 新入院及转入病人2 手术病人3 危重病人 二 书写要求1 眉栏填写用蓝 黑 色墨水笔填写眉栏项目 2 交班报告顺序 1 先写离开病室的病人 2 再写进入病室的病人 3 最后写病室内需重点观察及护理的病人 3 时间及签名书写完毕 注明页数并签全名 六 护理病历 有关病人的健康资料 护理问题 护理计划 护理措施和效果评价等 均构成了护理病案 课后小结 住院病历出院病案的正确排序 医嘱种类的区分 医嘱处理的注意事项 医疗护理文件记录要求正确绘制体温单 正确处理医嘱 思考题 1 李某 女 55岁 子宫肌瘤 次日上午手术 病人睡眠不佳 医嘱地西泮5mg肌内注射sos 请问 1 此医嘱属于哪类医嘱 2 此医嘱应该怎样执行 2 谢某 男 35岁 因咳嗽 高热不退3天住院治疗 医嘱 二级护理 半流质饮食 急查血常规 胸部X片 心电图 青霉素皮试 青霉素480万U 0 9 氯化钠250ml静脉点滴 bid 请问 1 属于长期医