肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

肺血栓栓塞症 长治医学院第一临床学院呼吸与危重症医学科 pulmonarythromboembolism PTE 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 DVT PTE venousthromboembolism VTE 肺动脉原位血栓形成 insitupulmonarythrombosis 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括PTE 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 名词与定义 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 PTE为PE的最常见类型 占PE中的绝大多数 通常所称PE即指PTE 名词与定义 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 肺动脉发生栓塞后 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 称为肺梗死 pulmonaryinfarction PI 由于肺组织的多重供血机制 PTE中仅约不足15 发生PI 名词与定义 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT DVT与PTE实质上为同一疾病过程在不同部位 不同阶段的表现 两者合称为静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 名词与定义 静脉血栓栓塞症VTE 流行病学与漏诊误诊 原发性高危因素 继发性高危因素 继发性高危因素 VTE危险因素评价 淤滞 高凝 内膜损伤 卧床 旅行 手术 心力衰竭等 手术 肿瘤 妊娠 避孕药 ATIII APC PS APS等 创伤 手术 既往DVT等 强调 临床上对于同时存在多种危险因素的病例 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 对未发现明确危险因素的患者 应注意其中部分人存在隐藏的危险因素 如恶性肿瘤等 但即使积极地应用较完备的技术手段 临床上仍有相当比例的病例难以明确危险因素 病理与病理生理 多发多于单发双侧多于单侧 下肺多于上肺右侧多于左侧 缘何多发 关于DVT PTE的发生 发展 溶解的动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理 2 对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭 心输出量下降 血压下降 休克室间隔左移 左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响V Q比例失调 肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张 出血性肺不张肺梗死 缘何肺梗死不易发生 其意义 胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足 病理与病理生理 病理与病理生理 若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解 或反复发生PTE 可形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 继而出现右心代偿性肥厚和右心衰竭 病理与病理生理 临床征象 症状 表现多样 症状 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 咳嗽 20 37 心悸 10 18 一 呼吸困难及气促 最重要症状 可伴紫绀 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓塞较大时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞较小时 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞 可多次发生突发的呼吸困难 呼吸困难特征是浅而速 R40 50次 分 症状一 症状二 二 胸痛胸膜炎样胸痛栓塞邻近的胸膜纤维素炎症引起 胸痛与呼吸有关 可帮助提示栓塞的部位 心绞痛样胸痛胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右心室缺血所致 冠状动脉供血不足 也常可发生心肌梗塞样疼痛 症状三 三 晕厥提示有大的肺栓塞存在 发作时均可伴脑供血不足 应与中枢神经系统疾病鉴别 四 咯血肺梗死或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量咯血 每次数口到20 30ml 症状四 五 休克10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 六 其它室上性心动过速 充血性心力衰竭突然发作或加重 慢性阻塞性肺部疾病恶化 过度通气等 症状五 肺梗死三联征 呼吸困难胸痛咯血 注意 出现上述典型症状者仅约20 临床体征 呼吸急促 70 心动过速 30 40 血压变化 重者可出现血压下降 休克发热 43 颈静脉充盈或异常搏动 12 哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 呼吸音减低胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进或分裂 23 三尖瓣区收缩期杂音 DVT的症状与体征 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径应测量双侧下肢的周径来评价其差别 髌骨上缘以上15cm处 髌骨下缘以下10cm处 双侧相差 1cm即考虑有临床意义浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 PTE的临床表现分型 PTE的诊断 细胞增殖 确诊 求因 疑诊 PTE的诊断程序 PTE的临床诊断步骤 动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片临床可能性评估超声心动图血浆D 二聚体 D dimer 排除诊断价值核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA磁共振成像 MRPA 确定诊断价值肺动脉造影 PAA 疑诊 动脉血气分析低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 增大心电图胸部X线平片超声心动图血浆D 二聚体 D dimer 若其含量低于500ug l 可基本除外急性PTE 酶联免疫吸附法 ELISA 是较为可靠的检测方法 阴性排除价值 心电图 S Q T 征V1 2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性 需结合病情进行分析 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 心电图 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V2 V4 V3 心电图 胸部X线平片 肺血管阻塞征肺血管纹理变细 稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆 右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影患侧膈肌抬高 胸腔积液 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉段膨隆 心界扩大 胸部X线平片 超声心动图 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和 或 右心房扩大室间隔左移和运动异常 左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE 确诊 螺旋 电子束 CTPA 直接征象 肺动脉内的低密度充盈缺损核素肺通气 灌注扫描 V Q 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配磁共振成像 MRPA 可用于对碘造影剂过敏的患者肺动脉造影 PAA 是一种有创性检查技术 有发生致命性或严重并发症的可能性 故应严格掌握其适应证 螺旋CT 电子束CT肺动脉造影 敏感性70 100 特异性76 100 段以上栓子的形态 性质 大小和范围血管管壁 管腔的形态特征直接征象 充盈缺损 完全闭塞 轨道征 肺动脉纤细 腔内灌注减低 不均匀间接征象 马赛克 征 肺梗死灶 肺动脉高压 右心功能不全 确诊 骑跨血栓 轨道征 附壁充盈缺损 CTPA CTPA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 核素肺通气 灌注 V Q 显像 无创 安全 有价值典型表现 呈肺段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性 非诊断性异常 确诊 磁共振成像 MRI 敏感性为75 100 特异性为95 100 主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值有待评价 确诊 肺动脉造影 经典的 金标准 有创性检查 提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支 呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 确诊 右肺动脉造影正常影像 血管阻塞 截断或枯枝现象 肺动脉造影 求因 DVT DVT的辅助检查 与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图 IPG 放射性核素静脉造影X 线静脉造影 CTV 求因 易栓症 对于40岁以下的患者 应做易栓症方面的相关检查 对年龄小于50岁的复发性PTE 或有突出的VTE家族史的患者应考虑易栓症的可能性 在特发性PTE患者中 应对隐源性肿瘤进行筛查 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE危险因素 临床 ECG X线胸片 ABGD Dimer检测超声检查 心脏 下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查CTPA 核素V Q MRPA PAA寻找PTE DVT的成因和危险因素 求因 鉴别诊断 冠心病肺炎原发性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致胸腔积液其他原因所引起的晕厥其他原因所引起的休克 PTE的鉴别诊断 一 冠心病 冠心病有自身发病特点 心电图及心肌酶谱有特征性动态变化 冠脉造影可鉴别 需注意 PTE与冠心病有时可合并存在 二 肺炎 肺炎有相应肺部和全身感染的表现 如咳脓性痰 寒战 高热 外周血白细胞显著增高 中性粒细胞比例增加等 抗菌治疗可获疗效 三 特发性肺动脉高压 IPH IPH无肺动脉腔内占位征 放射性核素肺灌注扫描正常 CTEPH通常肺动脉压力高 出现右心肥厚和右心衰竭 CTPA检查显示肺动脉腔内阻塞的证据 V Q扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损 PTE的鉴别诊断 四 主动脉夹层多有高血压 疼痛较剧烈胸片常显示纵隔增宽心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象 PTE的鉴别诊断 PTE的鉴别诊断 五 其他原因所致胸腔积液 结核 肺炎 肿瘤 心衰等 六 其他原因所引起的晕厥 迷走反射性 脑血管性晕厥及心律失常等 七 其他原因所引起的休克 PTE所致的休克属心外梗阻性休克 表现为动脉血压低而静脉压升高 需与心源性休克 低血容量性 血容量重新分布性休克等鉴别 急性PTE的临床分型 大面积PTE massivePTE 休克和低血压为主要表现病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段 急性PTE的临床诊断分型 非大面积PTE non massivePTE 即未出现休克和低血压的PTE次大面积PTE submassivePTE 亚型超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 急性PTE的治疗 1 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症治疗2 呼吸循环支持治疗吸氧 纠正低氧血症循环支持 血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺 液体负荷疗法 需持审慎态度 一般所予负荷量限于500ml之内 急性PTE的治疗 溶栓 3 溶栓治疗 适应证 大面积PTE 次大面积PTE若无禁忌证可考虑溶栓 但存在争议 对于血压和右室运动功能均正常的病例不推荐溶栓 溶栓时间窗 14天 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 并发症的预防和处理 出血 过敏 复栓 急性PTE的治疗 溶栓 禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 2月内自发颅内出血相对禁忌证 二周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 相对禁忌证 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数 100000 mm3 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等 对于致命性大面积PTE 上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证 急性PTE的治疗 溶栓 急性PTE的治疗 溶栓 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK 4400IU kg静注10min 2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg静滴2h SK 250000IU 静注30min 100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rtPA 50 100mg持续静滴2h 急性PTE的治疗 溶栓 溶栓中的护理 配血 静脉留置针 易出血部位压迫溶栓时注意 使用尿激酶 链激酶溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓结束后的监测 出血 APTT 2 4h测定一次 再通情况 急性PTE的治疗 抗凝 4 抗凝治疗抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠华法林 利伐沙班 肝素推荐用法 静脉 3000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 3000 5000IU 继250IU kg 12h 使用肝素的时机 疑诊PTE时 即开始使用 UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA溶栓者 可否与肝素共同使用未作要求 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0 2 0 4IU ml 肝素的副反应 出血 HIT 急性PTE的治疗 抗凝 低分子肝素 LMWH 皮下注射 公斤体重给药 磺达肝葵钠 无HIT副作用 华法林 使用方法 低分子肝素开始应用的第1 3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依INR调节与肝素 低分子肝素重叠至少4 5dINR连续二天达2后停用 监测方法 PT INR持续应用时间 视致栓原因 通常 3 6个月禁忌证及并发症 急性PTE的治疗 抗凝 急性PTE的治疗 5 肺动脉血栓切除术 风险大 死亡率高 需要较高的技术条件 仅适用