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0级糖尿病足 1 目录 病史汇报 中医辨证及治则 护理问题 措施 评价 健康指导 2 一 病例介绍 1 患者汪木木 男 81岁 已婚 汉族 2 因 发现血糖升高19年 伴双下肢麻痛10月余 拟 2型糖尿病 收入我院 病程中有视物模糊 头晕 乏力 双下肢麻木疼痛 偶有心慌 胸闷 既往有高血压 冠心病 腔隙性脑梗死 3 专科检查 专科检查 双足背动脉搏动减弱 双下肢行走后有疼痛 休息后缓解 右下肢轻度凹陷性水肿 双脚趾有麻木 双下肢未见明显红肿 皮肤温度不高 双下肢无毛发脱落 未见色素沉着斑 生理反射存在 病理反射未引出 4 入院后血糖 5 T 36 3 P 80次 分R 19次 分BP 156 72mmHg身高 170cm体重 73Kg标准体重 70kg腰围 88cm腹围 86cmBMI 28 07kg m2神志清楚 精神可 偶有焦虑 皮肤弹性减退 脉沉稳 视力模糊舌质暗 苔薄 二 查体 6 BMI 体重 kg 身高的平方 m2 BMI 专家指出最理想的体重指数是22 7 辅助检查 1 双下肢血管彩超 1 双下肢动脉硬化伴硬化斑块形成 2 双下肢深静脉未见明显异常 四肢多普勒 有轻中度狭窄且闭塞的可能性 上臂的血压升高 8 2 血常规 红细胞计数3 52x1012 L 血红蛋白105g L3 生化中套 同型半胱氨酸17 8umol L 甘油三酯2 15mmol L 尿酸477umol L 肌酐112 9umol L 尿素氮9 71mmol L 铁8 53umol L 载脂蛋白 A10 94g L 白蛋白39 3g L 4 总甲状腺素 62 29nmol L 5 超声检查 脂肪肝 肝囊肿 胆囊内胆泥形成 不除外泥沙样结石 双肾动脉血流阻力指数增高 前列腺增生伴钙化灶 双侧颈动脉硬化伴硬化斑块形成 辅助检查 9 诊断 中医诊断 消渴病气阴两虚夹瘀西医诊断 1 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变糖尿病肾病2 高血压病 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病 4 多发腔隙性脑梗死4 双眼糖尿病性视网膜病变 1 2期 10 LOGO 中医辨证及证属 11 治疗 静脉用 硫辛酸 改善循环 对糖尿病周围神经病变有益蔗糖铁 改善患者贫血口服 缬沙坦 左氨氯地平 依帕司他 丹蛭降糖胶囊 六味地黄软胶囊 养心氏 阿卡波糖 辛伐他汀皮下注射 促红细胞生成素 甘精胰岛素 12 护理诊断 活动无耐力 与气阴虚 进食减少有关营养失调 低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关焦虑与病情严重担心预后有关潜在并发症 低血糖有跌倒的危险与患者年龄大及糖尿病引起的视物模糊有关知识缺乏缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识 13 二 活动无耐力 与气阴虚 进食减少有关护理目标 患者活动耐力增强 乏力感减轻 增进食物色香味 鼓励进食 倦怠乏力进食补中益气类食材 如山药 鱼肉 香茹遵医嘱使用药物 观察药物疗效及不良反应 注意安全防护 家属陪护 协助生活需要 活动应循序渐进 量力而行 4月22日患者逐渐增加活动量 诉乏力明显减轻 14 营养失调 低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 控制饮食 是一项基础治疗措施甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸 15 护理措施 休息与运动 16 促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善血糖降低LDL C和甘油三酯 升高HDL C减少血小板凝集因子 减少血栓形成减少心血管疾病危险性增加肌肉的力量与灵活性使身材匀称 自我感觉健康 17 1 制定总能量根据理想体重计算每日所需总热量 成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105 125 5KJ 25 30kcal 轻体力劳动125 5 146KJ 30 35kca 中度体力劳动146 167KJ 35 40kcal 重体力劳动167KJ 40kcal 以上 2 碳水化合物 蛋白质和脂肪的分配碳水化合物约占饮食总热量的50 60 提倡用粗质米 面和一定量杂粮 蛋白质含量一般不超过总热量的15 3 每餐热量合理分配可按每日三餐分配为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3 也可按四餐分为1 7 2 7 2 7 2 7 治疗过程中按病人生活习惯 病情和配合药物治疗的需要进行适当调整 18 相关护理措施 4 食用膳食纤维每日饮食中膳食纤维的含量以不少于四十克为宜 膳食纤维可延缓食物吸收 降低餐后血糖高峰 提倡食用绿叶蔬菜 豆类 粗谷物 含糖成分低的水果等 5 饮食治疗中的注意事项 按时进食 尤其是使用降糖药物的病人 严格限制甜食 包括各种食糖 糖果 甜点心 饼干 冷饮及各种含糖饮料等 体重过重者 要忌吃油炸 油煎食物 炒菜易用植物油 忌食动物油 少食动物内脏 蟹黄 虾子 鱼子等含胆固醇高的食物 病人进行体育锻炼时不宜空腹 应补充少量食物 防止低血糖 每周测量体重一次 6 口服用药及胰岛素的护理4 22患者能够说出每天饮食的量和饮食的注意事项 知道用药时间及药物的不良反应 体重下降1KG 19 焦虑与病情严重担心预后有关 1 指导病人及家属增加对疾病的认识 让病人和家属了解糖尿病足的病因 表现与治疗方法 提高对治疗的依从性 2 掌握自我监测血糖 血压 体重指数的方法 了解血糖的控制目标 4 22患者焦虑缓解 乐观积极的态度配合治疗 20 潜在并发症 低血糖 宣教患者低血糖的反应 1 表现 饥饿感 伴软弱无力 出汗 恶心 心悸 面色苍白 2 低血糖紧急护理措施 身边常备糖果或含糖的食物 21 指导 自我监测和自我护理能力技能 监测血糖 尿糖注射胰岛素知识 饮食 锻炼 用药 防治并发症指导家属 了解DM知识 协助病人的治疗定期复诊携带糖尿病卡片 以备急需4 20患者能知道低血糖自救方法 未发生低血糖 22 潜在并发症 有跌倒的危险 1 当患者入院后应对患者跌倒评估14分2一览表与床头挂 预防跌倒 与 预防坠床 的警示标识3 每班评估患者的认知 活动能力 4 向患者交代如需要协助 可使用呼叫仪求助 确保患者可以随手触到呼叫器 5 让家属陪护患者并交代有关注意事项 6 给患者中药眼部雾化治疗 4 20患者未发生跌倒 视物模糊有好转 23 知识缺乏缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识 糖尿病足 diabeticfoot DF 是糖尿病综合因素引起的足部疼痛 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变总称 是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染 溃疡和深层组织破坏 根据WHO的定义 是糖尿病人致残的主要原因之一 24 糖尿病患者足病的终身发病率高达15 20 每年非外伤性截肢患者中有50 以上是糖尿病患者 在美国 每年有86000例患者因糖尿病足截肢致残 在我国 则数量会更多 糖尿病足病治疗花费巨大 少则几千 多则数十几万 早期正确的预防和治疗 45 85 的患者可以免于截肢 不仅减轻病人的痛苦 而且节约大量的治疗费用 25 糖尿病足病有多严重 26 坏死和截肢 27 为什么会出现如此严重的足病 糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染 28 糖尿病足的危险因素 内部因素 老年 男性 糖尿病病程长 合并肾 眼睛病变 视神经受损 血管病变 下肢神经病变 足部变形等外部因素 肥胖 血糖控制不良 足外伤 不适当的足护理 吸烟 没掌握糖尿病相关知识及依从性差既往有足溃疡史和截肢史 29 糖尿病足的常见诱因 搔抓皮肤溃破水泡破裂烫伤 冻伤碰撞伤修脚损伤 新鞋磨破伤等医源性的损伤 30 临床表现 主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡 早期 双脚皮肤瘙痒 怕冷皮肤发白或发紫肢端刺痛 麻木 感觉迟钝或丧失走路时像踩在棉花上一样突然下肢疼痛难行以后休息时下肢也疼痛 甚至彻夜难眠合并感染后 足部溃烂坏死创口久久不愈肌腱韧带以及骨质发生坏死不得不接受截肢而导致残废 31 糖尿病下肢血管病变 早期发现各种临床表现 脚发凉 怕冷 皮肤苍白或青紫 水肿等症状 小腿抽筋 疼痛 疼痛在行走时加重 出现伤口时 经久难愈 32 糖尿病周围神经病变 糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经 神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉 如疼痛 麻木 灼热 针刺等 33 糖尿病无痛神经病变 非常危险 当神经受到损害时 它将不能正确的传导信号 此时 发生严重足病的风险就会大大提高 脚对下列情况毫无感觉 割伤烧伤碰伤磨破水疱 34 Wagner分级法 根据病情严重程度分级 0级仅为肢端供血不足 有麻木刺痛感 皮肤感觉迟钝或消失 足及足趾畸形1级皮肤浅表性溃疡2级较深的溃疡 常合并软组织炎 无脓肿或骨的感染 3级深度感染 伴有骨组织病变或脓肿 4级严重坏疽 骨质破坏 骨质缺损 骨髓炎骨关节破坏或已形成假关节 部分足或趾严重干性或湿性坏疽5级足大部分或全部感染需高位截肢 35 糖尿病足病变的分类 根据病因分类 神经性缺血性混合性 36 糖尿病足的辅助检查 扪足背动脉 胫后动脉 腘动脉搏动 检查痛觉 触觉 温度觉 位置觉等 跟腱反射 肌电图 单尼龙丝检查 密歇根神经病变筛查表 踝肱指数 彩色多普勒超声检查 磁共振血管造影 DSA血管造影及关节和骨的X线检查 37 糖尿病足的治疗 控制血糖 血脂 血压 戒烟 改善全身营养不良状态和纠正水肿 处理周围神经病变 扩张血管和改善微循环 血管搭桥 截肢 支架植入 干细胞移植或者超声消融 溃疡的处理 38 专科检查可以知道该病人 双足背动脉搏动减弱 双下肢行走后有疼痛 休息后缓解 右下肢轻度凹陷性水肿 双脚趾有麻木 是患者的出现了糖尿病慢性并发症 0级糖尿病足 密歇根神经病变筛查表评分为10 5应该及时预防治疗 防止足部进一步发生溃疡 感染 39 如何预防 40 中医预防 穴位按摩从趾尖向上至膝关节按摩 加强足三里 三阴交 阳陵泉等穴位按摩2 4次 d 10 15min 次 注意动作应柔软 防止擦伤皮肤 早 中 晚各1次 每次10min 寒冷时注意足部保暖 冬天睡觉时可使用棉织护脚套 忌用热水袋 电热毯 电烫壶保暖以免烫伤 41 中药足浴 益气活血之功效 温度要适宜 建议糖尿病患者泡脚时要先试水的温度 或用温度计测量 以37 41 为宜 泡脚时间不宜过长 以15 30分钟为宜 有心脑血管疾病者 老年人应注意 如果有胸闷 头晕的感觉 应暂时停止泡脚 马上躺下休息 饭后半小时不宜泡脚 最好吃完饭过1 2小时后再泡脚 足部有急性感染和出血情况要禁止泡脚 另外泡脚后要注意保暖 待全身热度缓缓降低后才可结束 4 18患者左脚内侧面皮肤有稍紫红色转变为红色 42 中药穴位贴敷 贴敷药物直接作用于体表穴位 可改善局部血液循环及周围组织营养 促使药物吸收 还可使药物透过皮毛腠理由表入里 通过经络的贯通运行 联络脏腑 沟通表里 发挥较强的药效作用 43 宣教每天检查双脚 每日检查双脚 有助于及时发现潜在的问题 有良好的光线如果眼睛不好 戴上眼镜看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙 重点检查足底 趾间及足部变型部位 44 足部日常检查内容 各种损伤 擦伤 水疱皮肤干燥 郓裂鸡眼和胼胝 老茧 皮肤温度 颜色趾甲异常肿胀 溃疡 感染霉菌感染 45 穿不合适的鞋摩擦引起的水疱 趾甲异常 皮肤颜色 46 坚持并采用正确的方法洗脚 不要过分浸泡双脚 最好不要超过十分钟使用中性的肥皂用手或温度计测量水的温度用浅色毛巾擦干脚趾间的水分 并检查有无出血和渗液保持脚趾间干爽 如果脚趾间因潮湿而发白 可用酒精棉签擦拭处理 47 选择正确的运动锻炼方法 运动作为一种糖尿病的治疗手段 可以帮助患者减轻体重 保持健康 同时降低血糖 适当的运动还可以促进足部血液循环 帮助足部保持健康的形态和功能 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择 但是过度的行走会增加双脚的局部压力 因此应适当控制日常行走活动 而选择塌车 游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病 48 保持足部皮肤的健康 使用皮肤护理膏或霜 同时适当按摩足部 注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上 严重的足跟皲裂 可以使用含尿素的特殊皲裂霜 神经损害使汗液分泌减少 这能使皮肤干燥 裂伤 甚至导致感染 49 细心修剪趾甲 剪趾甲时应注意确保能看得很清楚直着修剪 避免边上剪得过深剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚 出现问题及时找医生 50 糖尿病人需牢记 不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝 不要在公共浴室修脚 不要吸烟不要离取暖器等热源太近不要在热沙或水泥地上赤足行走不要使用暖脚壶不要使用电热毯 51 买鞋及穿鞋时的注意事项 应在下午时间买鞋 因为脚在下午都会有一定的肿胀 上午试穿合适 下午则可能不合适 买鞋时 需穿着袜子试鞋 两只脚同时试穿 穿鞋时动作要慢 对于新鞋 穿20 30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹 对于新鞋 从每天穿1 2小时开始 逐渐增加穿戴时间 确保及时发现潜在的问题 穿鞋前 应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物 不要穿外露脚趾的凉鞋 也不要赤脚穿鞋 52 怎样选择袜子 选择使用天然材料 如棉线 羊毛等制成的袜子袜子不宜太小 也不能太大袜子的上口不宜太紧 否则会影响脚的血液循环袜子的内部接缝不能太粗糙 否则会对脚造成伤害做到每天更换 53