美国非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估.ppt

麻醉手术一科鲁会卿 非心脏手术患者的围手术期心血管疾病风险评估ACC AHA2014指南解读 麻醉医生临床上常遇到的问题 有无手术麻醉禁忌症 手术麻醉的安全性如何 围术期合理用药 心血管疾病患者非心脏手术 ACC AHA2014年修订版 非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南 内容 对患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤围手术期的治疗麻醉及术中管理 对患者情况和手术风险的评估 对患者一般情况的评估 病史和查体 外科手术的风险 术前会诊可能是患者近几年 甚至是第一次仔细的心血管评估并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗 仅限于活动性心脏病患者不稳定型冠心病 如严重心绞痛和近期心肌梗死失代偿性心衰 如心功能 级 恶化和新发心衰严重心律失常 传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病 如主动脉瓣和二尖瓣狭窄 患者一般评估 病史 对患者日常生活能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危 但无症状 每天能跑步30分钟的患者 可能不需要进一步评估相反 对于一个习惯久坐 无心血管病史但有提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者 应进行更全面术前的评估 明确患者的活动能力 功能状态可用代谢当量 METs 来判断 一名40岁 体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量3 5ml Kg min 即为1MET 优秀 10 良好7 10 中等4 7 差 4 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标 患者功能状态的评估 各种活动能力需要评估表 1MET你能够 1 照顾自己吗 2 吃饭 穿衣或上厕所吗 3 以3 2 4 8km h的速度在平地步行1或2个街区吗 4 在家里做些轻体力家务4METS如除尘或洗碗吗 各种活动能力需要评估表 4METS你能够5 爬一层楼梯或攀登一座小山吗 6 以6 4km h的速度在平地步行吗 7 跑一小段距离 8 在住宅周围进行重体力劳动 如刷地板提起或挪动重家具吗 9 参加适度的娱乐活动 如打高尔夫球 打保龄球 跳舞 网球双打 投篮或射门吗 10METs10 参加紧张的运动 如游泳 网球 足球 篮球或滑雪吗 肺部疾患糖尿病肾功能损害贫血加重麻醉风险 使心脏问题出现复杂化 重视合并性疾病 对患者情况和手术风险的评估 高危手术 主动脉和其他大血管手术 外周血管手术 心脏危险 5 中危手术 腹腔 胸腔 颈动脉内膜剥脱 头颈部 整形外科 前列腺手术心脏危险 1 5 低危手术 内镜检查 表浅组织手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术心脏风险 1 外科手术的风险 内容 对患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤围手术期的治疗麻醉及术中管理 术前心脏评估步骤 急诊手术立即送入手术室 时间紧急 没有时间进一步的心脏评估和治疗 IC 围术期进行合理监测术后进行危险分层和危险因素处理 第一步判断非心脏手术的紧急性 术前心脏评估步骤 择期手术 如果有急性冠脉综合征 失代偿性心衰 严重心律失常或瓣膜性心脏病 应取消或推迟手术 直至心脏问题得到合理的控制和治疗 IB 术前心脏评估步骤 第二步患者有无活动性心脏病 需要启动术前评估和处理的心血管疾病 CCSindicatesCanadianCardiovascularSociety HF heartfailure HR heartrate MI myocardialinfarction NYHA NewYorkHeartAssociation AccordingtoCampeau 10 Mayincludestableanginainpatientswhoareunusuallysedentary TheACCNationalDatabaseLibrarydefinesrecentMIasmorethan7daysbutwithin30days 如果是低风险手术 内窥镜治疗 皮肤治疗 白内障手术 乳腺手术 无需卧床的手术等 可按计划手术 IB 即使是高危患者 其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1 术前心脏评估步骤 第三步患者进行的是低风险手术吗 非心脏手术的心血管危险分层 功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗功能状态可用代谢当量 METs 来判断 优秀 10 良好7 10 中等4 7 差 4 如果患者METs 4 且无症状 可按计划手术 IB 术前心脏评估步骤 第四步患者功能状态良好且无症状 可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估 无临床危险因素 可按计划手术 IB 如果有1 2个临床危险因素用 受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的 IIaB 或考虑非侵入性检查 IIbB 有3个以上危险因素的患者 与手术相关的心脏风险很重要 如需进行高危的手术 如血管手术 应考虑做可改变治疗的检查 如实施中危手术 可用 受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术 或进一步做心血管检查 术前心脏评估步骤 第五步患者一般情况差 有症状或不确定 缺血性心脏病史代偿性或既往心衰史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全 临床危险因素 高龄 70岁 心电图异常 左室肥厚 左束支传导阻滞和ST T异常 非窦性心律和难以控制的高血压 尚不能成为增加围手术期风险的危险因素 内容 对患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤围手术期的治疗麻醉及术中管理 如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术 IA 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支血管病变的稳定型心绞痛患者 LVEF 0 50者获益更大二支血管病变 左前降支近端严重狭窄 LVEF 0 50 或非侵入性检查证明心肌缺血 的稳定型心绞痛患者高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗 围手术期 CABG或PCI 已用 受体阻滞剂治疗心绞痛 有症状心律失常 高血压或其它ACC AHA指南I类推荐指征的患者 如果进行外科手术应继续使用 IC 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者 行血管外科手术应给予 受体阻滞剂 IB 应用 受体阻滞剂 有效的心率控制目标值应至少 65bpm 围手术期 受体阻滞剂的应用 目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者 应继续使用他汀类药物 IB 有或没有临床危险因素 拟行血管手术的患者 使用他汀是合理的 aB 至少有1个临床危险因素 将行中度风险手术的患者 他汀可以考虑使用 aC 开始服用他汀的时间及疗程 剂量 目标值 适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确 围手术期 他汀类药物治疗 内容 对患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤围手术期的治疗麻醉及术中管理 麻醉及术中管理 麻醉方式和麻醉药物的选择选择静脉麻醉药和吸入麻醉药均合理 该选择取决于多种因素 而不是预防心肌缺血或梗死椎管内麻醉可有效降低术后疼痛 有效降低围术