ASCO直肠癌围手术期治疗进展探究.ppt

ASCO直肠癌新辅助治疗进展 1 主要内容 教育专场 局部进展期直肠癌 LARC 是时候改变了吗口头报告 FOWARC研究壁报讨论 JFMC35 C1 ACTS RC veliparibcombinedwithcapecitabine S0713普通壁报 2 局部进展期直肠癌 LARC 是时候改变了吗 化疗 放疗和手术 是每一个病例都必须的吗 3 2015NCCN指南仍然保留术前放化疗 NCCN2015指南依然要求没有禁忌症的情况下 T3以上 或者N 的患者应该行术前的放化疗 4 放疗地位的确立 单纯手术VS围手术期放疗 80 90年代初 TME手术尚未普及 美国通过GITSG NCCTG NSABPR01 瑞典的SRCT研究确立围手术期放疗 既降低局部复发 又提高OS SwedishRectalCancerTrial1168patientsrandomisedto25Gy 5x5 PRTornoRTSurgeryalonePreop RTRateoflocalrecurrence27 11 0 0015 yearoverallsurvival48 58 p 0 004 SwedishRectalCancerTrial NEJM1997 336 980 美国 瑞典 5 TME时代放疗的作用 荷兰结直肠癌协作组结果1748例 LancetOncol 2011Jun 12 6 575 82 NEnglJMed 2001Aug30 345 9 638 46 Dutch研究12年随访结果仍与10年前结果相似 即与单纯TME手术相比 术前放疗降低了局部复发 8 2 VS2 4 率 但是OS没有提高 6 经典德国AIO 94研究设计 7 GermanRectalTrialPre opSuperiortoPost opChemoRT PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 8 LocalversusDistantRecurrence PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 9 TME年代的局部复发 Heald Lancet 1993Feb20 341 8843 457 60 10 IndividualizeTreatment PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 11 Substitute Modern ChemotherapyforChemoradiation PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 12 RationalefortheSelectiveuseofRadiationinRectalCancer PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 13 SwedishRectalCancerTrial JClinOncol2005 23 25 6199 6206 瑞典研究的患者中大便失禁 肛门排粘液 肛门出血 使用护垫的比例明显高于单纯手术的患者 医学百事通 医生在线咨询 14 LateMorbidityofPelvicRadiationDutchRectalCancerTrial PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 15 LateMorbidityofPelvicRadiationNorwegianRectalCancerRegistry PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 16 LateMorbidityofPelvicRadiationDutchRectalCancerTrial PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 17 降低局部复发率的代价很大 有报道显示 15 5 做了保留括约肌手术的患者出现缝线裂开 IntJColorectalDis2008 23 3 257 264 17 8 的患者发生了大的并发症 26 6 的患者出现小并发症 34 5 的患者出现感染相关并发症 其中主要是吻合口瘘以及会阴伤口感染 JGastrointestSurg2009 13 4 657 667 21 8 患者在放疗期间出现3度以上毒性 10 2 腹泻 11 6 放射性皮炎 33 的患者出现吻合口漏或会阴伤口愈合不良 21 7 患者需要重新手术干预 19 6 的患者需要30天内重新入院 BrJSurg2011 98 3 418 426 20 25 的患者无法开始术后治疗 医学百事通 18 MSKCC07 021 PhaseIITrialofSelectiveRadiationforRectalCancer PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 19 单纯新辅助化疗的探索 FOWARCN 495N1048 PROSPECT N 1060 20 PROSPECT N1048isongoingSelectiveUseofPelvicXRT PresentedByDeborahSchragat2015ASCOAnnualMeeting 21 SelectiveuseofSurgery PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 22 CompleteResponsetoNeoadjuvantTherapy PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 23 SelectiveUseofSurgery WatchandWait PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 24 SelectiveuseofSurgery WatchandWait PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 25 MSKCCExperience 2006 2014 Non OperativeManagement PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 26 4YearOutcome PresentedByMartinWeiserat2015ASCOAnnualMeeting 27 是时候改变了 三种治疗模式向两种治疗模式转变手术VS放疗 28 主要内容 教育专场 局部进展期直肠癌 LARC 是时候改变了吗口头报告 FOWARC研究壁报讨论 JFMC35 C1 ACTS RC veliparibcombinedwithcapecitabine S0713普通壁报 29 AMulti centerRandomizedControlledTrialofmFOLFOX6withorwithoutRadiationinNeoadjuvantTreatmentofLocallyAdvancedRectalCancer FOWARCStudy PreliminaryResults YanhongDeng PanChi PingLan LeiWang LongCui DaodaChen JieCao HongboWei XiangPeng ZonghaiHuang GuangfuCai RenZhao ZhongchengHuang YidingLuo YuxinZhang ChuyuanHong HaoZhang YueCai LiangKang MeijingHuang JianZheng JianpingWang ChineseSocietyofColorectalSurgery CSCS Correspondingauthorandprincipalinvestigator 30 依据 1 以5 FU为基础的术前放化疗是局部进展期直肠癌患者的标准治疗5 FU的作用是放疗增敏剂 对远处转移无效足量新辅助mFOLFOX6加同期放疗是否可以改善治疗效果及生存率尚不明确 SauerR etal JClinOncol 2012 30 1926 33 医学百事通 在线问医生 31 放疗带来肛门和性功能的一系列问题 但并不带来太多的生存获益由于直肠癌在中国发病率高 很多医院都可为这类患者开展手术 但放疗的设备并未广泛普及为避免不必要的放疗 值得探讨单用mFOLFOX6的新辅助治疗策略 PeetersKC etal JClinOncol 2005Sep1 23 25 6199 206 QuirkeP etal Lancet 2009Mar7 373 9666 821 8 SchragD etal JClinOncol 2014Feb20 32 6 513 8 依据 2 32 随机化 放疗46 50 4Gy TME 随访 DeGramont 5 DeGramont 7 放疗46 50 4Gy TME 随访 mFOLFOX6 5 mFOLFOX6 7 TME 随访 mFOLFOX6 4 6 mFOLFOX6 6 8 放疗开始于第二次化疗的第一天 根据NCCN指南 放疗采用23 25段分割的长程模式 DeGramont方案包含第一天的醛氢叶酸0 4 m2 然后静脉推注5 FU0 4 m2 然后连续静脉灌注48小时5 FU2 4 m2 FOLFOX方案包含奥沙利铂85mg m2静脉关注2小时后应用醛氢叶酸 C组可根据临床医师的判断加入放疗 StudyDesign 15centersNCT01211210 A组 B组 C组 33 三年无病生存率 DFS 样本量计算三年无病生存率 60 上升至75 5 双侧 80 预计13 的失访每组165例 主要终点 34 病理完全缓解率 pCR R0切除率保肛率局部复发总生存率生存质量毒性疗效预测性标记物 次要终点 35 直肠腺癌18 75岁肿瘤距肛缘小于12cmT3 4和 或N MRI分期 如无条件 可以直肠腔内超声 盆腔CT代替 预计可切除 R0 1 ECOG0 1 主要入选标准 36 2010 06 2015 02随机入组495例 CONSORT图 5 FU RTN 165 入选N 1587例撤回知情同意 手术N 14210例拒绝1例严重不良反应2例疾病进展 mFOLFOX6 RTN 165 入选N 1623例撤回知情同意 术前放化疗N 1581例直接手术3例转其他组治疗 C 术前放化疗N 1553例转其他组治疗 1B 2C SurgeryN 1499例拒绝 mFOLFOX6N 165 入选N 1632例撤回知情同意 术前化疗N 163 SurgeryN 152 11例拒绝 C组8例接受放疗 A组 B组 C组 37 患者临床特征 intent to treat 38 术前放化疗 放疗 安全性和依从性 39 手术 现有数据 40 现有数据 Cochran Mantel Haenszel 检验比较组间差异 pCR由两名病理学家用盲法进行评估TRG tumorregressiongrading 术后病理 41 手术并发症 现有数据 Cochran Mantel Haenszel 检验比较组间差异 42 低位直肠癌患者的亚组分析 肿瘤距肛缘5cm以内 43 mFOLFOX6结合同期放疗的新辅助方案与5 FU单药结合放疗相比 为局部进展期直肠癌患者带来 更高的pCR率更高的降期率略微增加的毒性无明显改变的依从性 结论 1 44 单用mFOLFOX6的新辅助方案与5 FU单药结合放疗相比 为局部进展期直肠癌患者带来相似的R0切除率相似的降期率更少的手术并发症低位直肠癌亚组中也有类似疗效对复发和生存率的随访正在进行 结论 2 45 对新辅助治疗的启示 由于mFOLFOX6加同期放疗的方案可行 并带来更高的pCR率和降期率 ypT0 2N0 mFOLFOX6加放疗或可取代5 FU加放疗 可成为这部分患者的标准新辅助方案大约35 C组ypT0 2N0的比例 的患者可能不需要放疗建立良好的手术切除平面 46 主要内容 教育专场 局部进展期直肠癌 LARC 是时候改变了吗口头报告 FOWARC研究壁报讨论 JFMC35 C1 ACTS RC veliparibcombinedwithcapecitabine S0713普通壁报 47 3515 ArandomizedphaseIIItrialcomparingS 1versusUFTasadjuvantchemotherapyforstageII IIIrectalcancer JFMC35 C1 ACTS RC 48 增强的全身化疗 对局部控制也是增加的 N 958S1VSUFT1年辅助治疗直肠癌3 DFS66 7 vs61 5 局部复发8 vs13 49 3517 Safetyandtolerabilityofveliparibcombinedwithcapecitabineplusradiotherapyinpatientswithlocallyadvancedrectalcancer LARC FinalresultsofaphaseIbstudy 50 veliparib PARP 1 2抑制剂N 3275 的患者降期28 pCR 51 52 53 主要内容 教育专场 局部进展期直肠癌 LARC 是时候改变了吗口头报告 FOWARC研究壁报讨论 JFMC35 C1 ACTS RC veliparibcombinedwithcapecitabine S0713普通壁报 54 3609 AphaseIIsinglearmfeasibilitytrialofneoadjuvantchemotherapy NAC withoxaliplatin fluorouracil OxMdG thenshort coursepreoperativeradiotherapy SCPRT thenimmediatesurgeryinoperablerectalcancer ORC COPERNICUS NCT01263171 Results 60UKptsypT0ypN0in7 57pts 12 55 3607 AphaseIIstudyof5 fluorouracil 5 FU ziv aflibercept andradiationforthepreoperativeandadjuvanttreatmentofpatients pts withstageII IIIrectalcancer Results N 398pts 25 achievedpCR 56 3592 PhaseIItrialofpreoperativeradiationwithconcurrentcapecitabine oxaliplatin andbevacizumabfollowedbysurgeryandpostoperative5 fluorouracil leucovorin oxaliplatin FOLFOX andbevacizumabinpatientswithlocallyadvancedrectalcancer 5 yearclinicaloutcomesofatrialoftheECOG ACRINCancerResearchGroup E3204 57 研究方案 57例可切除的T3 T4直肠腺癌术前放化疗 卡培他滨825奥沙利铂50贝伐单抗5 D1 15 29RT50 4Gy手术 新辅助8周后术后8 12周 FOLFOX联合贝伐单抗12周期 58 结果 5年OS 80 5年PFS 81 2例复发 59 3569 PhaseIstudyofpreoperativechemoradiationwithtemoz