icd临床试验及适应证.ppt

ICD植入适应证指南及大型临床试验介绍 内容 相关基本概念 临床试验 植入适应证病例讨论 SCD SCD的常见病因 SCD的预防 直击猝死 残酷的事实 心脏性猝死 现代SCD的定义 1 临床上有心脏骤停的证据 2 从突发症状到死亡的时间在1小时之内或 3 不明原因的死亡 之前24小时内病人情况良好注意 SCD SuddenCardiacDeath andSCA SuddenCardiacArrest 两者的定义有所不同 KimSG StandardizedreportingofICDpatientoutcome thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference February9 10 1993 PACE1993 16 1358 1362 SCD与SCA的比较 SCD心脏性原因前驱症状 终末事件 心脏骤停 生物学死亡症状发生的1小时内 或6 24小时 死亡 SCA心脏原因或非心脏原因 80 CAD 心脏丧失泵血功能 但心电活动未完全停止 心律失常 62 VT 17 BRADY心脏骤停4 6min内无有效抢救 将发生生物学死亡 病因 症状 结果 在美国 所有心脏原因引起的死亡中 SCA大约占63 1在发达国家中 SCA是最常见的死亡原因之一SCA死亡的主要原因是室性心律失常 62 单形性VT 1MMWR Vol51 6 Feb 15 2019 2MyerbergRJ CatellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath In BraunwaldE ed HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thEd NewYork WBSaunders 2019 742 779 3Circulation 2019 104 2158 2163 4Vreede SwagemakersJJetal JAmCollCardiol2019 30 1500 1505 SCA的统计情况 Bay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 室性心动过速 VT 定义 起源于心室的心动过速 是常见的危及生命的心律失常分类 持续性室速室速持续时间 30秒非持续性室速频率 100次 分 3个心动至30秒自行终止短阵室速室速持续3 5个心动单形室速频率 100次 分 节律规则 QRS波的形态保持不变多形室速室速频率 200次 分 节律不规则 QRS波形态和电轴逐一变化 至持续1 2秒或持续10次心动短阵反复性室速短阵反复发作 持续1 5次心动 心律失常机制 诊断 治疗 第二版 VT心电图特点 1 QRS波宽大畸形 时间 0 12秒 同时有相应的ST段和T波的变化2 节律规则或不规则 3 房室分离现象是诊断室速可靠的依据4 室性融合波和心室夺获 是诊断室速最特征性依据 心脏性猝死的预防 二级预防包括心脏停搏的幸存者 曾发生威胁生命的室速或无法解释的晕厥 检查提示晕厥原因非常可能是室性快速心律失常的患者一级预防患者没有发生过致命性室性心律失常或等同症状 治已病 防未病 JACC2019 48 5 e247 346inChinese permittedbyDr ZipesandJournalofAmericanCollegeofCardiology 院外存活率 1 如何救治 99 的患者 SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 二级预防 一级预防 ICD是目前防止SCD的第一线治疗 内容 相关基本概念 临床试验 植入适应证病例讨论 二级预防试验 一级预防试验 80 85 2000 90 95 AVID CASH CIDS SCD HeFT MADIT II MUSTT MADIT 二级 二级预防 一级预防 DEFINITE SCD二级预防的临床试验 AVIDCASHCIDS 1 心脏骤停再发或存活为植入ICD入选标准 2 多中心 随机 前瞻性的临床试验3 ICD的益处优于其他治疗 药物 AVID AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators抗心律失常药物与ICD AVID背景 第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果1993年6月1日试验开始2019年4月7日提前终止1016位患者入选 AVIDInvestigators AmJCardiol 2019 75 470 475 AVID入选标准 心脏骤停持续性VT伴晕厥VT不伴晕厥 EF 40 SBP 80mmHg 胸痛 或接近晕厥 AVIDInvestigators NEnglJMed 2019 337 22 1576 1583 AVID结果 AVIDInvestigators NEnglJMed 2019 337 22 1576 1583 Percentsurviving AVID结论 AVIDInvestigators NEnglJMed 2019 337 22 1576 1583 对有致命室性心律失常的患者 ICD的治疗效果显著优于抗心律失常药物 可以延长患者的寿命超过三个月 31ps28 5 对于有致命室性心律失常的患者 ICD应作为一线治疗 ConclusionsAmongsurvivorsofventricularfibrillationorsustainedventriculartachycardiacausingseveresymptoms theimplantablecardioverter defibrillatorisSuperiortoantiarrhythmicdrugsforincreasingoverallsurvival AVID临床意义 第一个大型前瞻性随机对照研究 针对严重室性心律失常患者 比较ICD和抗心律失常药物的效力AVID指导委员会主席 美国印第安那大学医学院心血管科主任 著名的心脏病学家DouglasZipes教授指出 这一研究结果对于致命性室性心律失常患者的治疗明确了方向 对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作为首选治疗 CASH CardiacArrestStudyHamburg德国汉堡心脏骤停研究 CASH背景 1987 2019年比较发生过VT和 或VF的幸存者评价何种治疗对持续性室速或室颤最有效ICD美托洛尔 普罗帕酮 胺碘酮 CASH入选情况 346位VT和 或VF幸存者入选 99ICD 92胺碘酮 58普罗帕酮 97美托洛尔 KuckK PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrialsI March30 2019 KuckK PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrialsI March30 2019 19 6 12 1 2 0 11 0 Mortality P 0 047 P 0 001 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 All Cause SuddenDeath ICD 胺碘酮和美托洛尔 CASH结果 CASH结果 普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组 29 与12 0 012 故该组于1992年提前终止试验平均随访两年 ICD组的总死亡率与抗心律失常药物 美托洛尔和胺碘酮 组相比 降低37 ICD组猝死发生率亦明显低于药物组 KuckK PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrialsI March30 2019 ICD是持续性VTVF的一线治疗 CIDS CanadianImplantableDefibrillaterStudy加拿大ICD研究 CIDS背景 1990 2019年评价有过骤停 不能耐受或经电生理检查确认与持续性室速相关的晕厥患者比较ICD与胺碘酮治疗效果 CIDS入选标准 VF 心脏骤停幸存者持续性室速伴晕厥持续性室速 150bpm 伴晕厥前兆或心绞痛 LVEF 35 不明原因的晕厥 EP可诱发持续性室速 CIDS入选情况 659位患者入选 328ICD 331胺碘酮 16 ICD与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率19 6 p 0 072 ConnollySJ PresentedbeforeACC47thAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrialsI March30 2019 CIDS结果 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 2019 337 1576 83 2KuckK Circ 2000 102 748 54 3ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 1 2 3 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx 二级预防结果 3Years 3Years 3Years ICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较 二级预防试验在临床的应用 记 ICD治疗优于抗心律失常药物治疗 抗心律失常药应与ICD治疗联合应用 抗心律失常药物与ICD治疗之间的相互作用 SCD一级预防的临床试验 MADITMUSTTMADIT II 与心肌梗塞后高危患者有关的试验 MADIT MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial多中心ICD临床试验 MADIT背景 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991 2019年32个医学中心参加 30个在美国 2个在欧洲 研究目的 比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响主要终点 总死亡率 MossAJ NEnglJMed 2019 335 1933 1940 MADIT入选标准 以往发生过有Q波的心肌梗死非持续性室速发作史 3 30次 120BPM EF 35 EP可诱发且药物治疗无效的VT 静脉注射普鲁卡因酰胺 心功能I III级 NYHA 年龄25 80岁最后一次心梗 3周近三月内无CABG和PTCA的适应证 MossAJ NEnglJMed 2019 335 1933 1940 MADIT结果 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 1 2 3 4 5 Year Probabilityofsurvival Thedifferenceinsurvivalbetweenthetwotreatmentgroupswassignificant P 0 009 MADIT结论 ICD治疗组与药物治疗组相比 总死亡率降低54 在心肌梗塞后高危患者组 ICD作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比 可显著降低总死亡率2019年 FDA基于MADIT的结果批准ICD的植入指征 MUSTT MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial多中心非持续性室速试验 MUSTT背景 1993 2019年85个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选 MUSTT入选标准 冠心病EF 40 无症状的非持续性VT 3beats 30sec rate 100bpm 电生理检查诱发VT MUSTT试验模式 EPSN 2202 评价和治疗缺血 未诱发出持续性VTN 1435 65 诱发出持续性VTN 767 35 注册随访 随机ICD drugN 704 92 拒绝随机N 63 8 CAD NSVT EF 0 40 BuxtonAE NEnglJMed 2019 341 1882 90 MUSTT试验模式随机治疗分组 诱发出持续性VTN 704 非EP指导治疗ACEI N 353 3 EP指导治疗ACEI N 351 58 ICD BuxtonAE NEnglJMed 2019 341 1882 90 MUSTT5年随访结果 NoEP GuidedAARx EP GuidedRxTotal EP GuidedRxICD EP GuidedRxNoICD Patients 48 42 24 55 32 25 9 37 BuxtonAE NEnglJMed 2019 341 1882 90 MUSTT结论 CAD 无症状的NSVT EF 40 且EP可诱发VT的患者 ICD治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停 降低73 76 及总死亡率 下降55 60 EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率 BuxtonAE NEnglJMed 2019 341 1882 90 MADIT II MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial II多中心ICD临床试验 II MADIT II背景 71个美国医学中心5个欧洲医学中心2019年1月试验开始2019年11月提前结束1232位患者入选试验目的 观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率 MADIT II入选标准 急性心肌梗塞 4周LVEF21岁NYHAI III MADIT II结果 MADIT II于2019年11月20日提前结束平均随访23个月 MossAJ NEnglJMed 2019 346 877 83 MADIT II结果 HazardRatio 0 69 p 0 016 31 RelativeReduction N 490 N 742 MADIT II结果 MossAJ NEnglJMed 2019 346 877 83 MADIT II结论 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者 EF 30 的总死亡率与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速 1MossAJ NEnglJMed 2019 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 2019 341 1882 90 3MossAF NEnglJMed 2019 346 877 83 4MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2019 1 2 3 4 54 75 55 73 31 61 一级预防结果 27Months 39Months 20Months MortalityReductionw ICDRx 1MossAJ NEnglJMed 2019 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 2019 341 1882 90 3MossAJ NEnglJMed 2019 346 877 834MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2019 5TheAVIDInvestigators NEnglJMed 2019 337 1576 83 6KuckK Circ 2000 102 748 54 7ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防 1 3 4 2 5 7 6 比较一 二级预防的结果 54 75 55 76 31 61 27months 39months 20months 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx MortalityReductionw ICDRx 3Years 3Years 3Years 心梗后一级预防带来的启示 心梗后患者左室功结低下的患者猝死机会增加与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31 55 心梗后患者一级预防的效力超过二级预防 SCD一级预防的临床试验 与心衰高危患者有关 DEFINITESCD HeFT DEFINITEDefibrillatorsinNon IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation DEFINITE 美国48个医学中心参加 共入选了458例非缺血性心肌病患者试验目的为观察ICD是否有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全的患者的总死亡率 主要终点 心律失常死亡率 次要终点 DEFINITE入选标准 21岁非缺血性心脏病有症状的心力衰竭病史LVEF 35 过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10PVCs h 入选标准n 458 OMTn 229 OMT ICDn 229 平均随访29个月 Optimize B ACE I Diuretics DEFINITE方案 DEFINITE结果 Kaplan Meier评估 ICD组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较 Kaplan Meier生存曲线 NYHAIII级的患者 ICD组和药物治疗组的死亡率比较 DEFINITE结果 亚组分析 DEFINITE结论 与药物治疗组相比 ICD组的总死亡率降低了34 P 0 06 与药物治疗组相比 ICD组的心律失常死亡率降低74 P 0 006 SCD HeFT SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心力衰竭患者心脏性猝死研究 SCD HeFT背景 148个中心位于美国 加拿大和新西兰2521位患者入选 SCD HeFT入选标准 心肌病 缺血性 非缺血性 NYHAII IIILVEF 35 CHF 3月足量的ACE I和 受体阻滞剂 如能耐受 在随机分组前至少服用1个月 年龄 18岁 SCD HeFT试验终点 一级终点随访2 5年后比较总死亡率二级终点死亡率 缺血 非缺血 心功能II级 III级特殊原因导致的死亡心衰的发病率和死亡率根据其他变量 如年龄 性别 EF值 心梗史 心梗时间 QRS波宽度的亚组分析 来检验治疗效果的一致性生活质量治疗成本和成本效益 SCD HeFT背景 第一位患者入选 2019 9 16入选结束 2019 7 19随访结束 2019 10 31数据统计结束 2019 3 1首次公布结果 2019 3 8ACC会议 SCD HeFT入选方案 SCD HeFT入选方案 入选标准 ICDn 829 平均随访40个月 优化 B ACE I 利尿剂 BardyGH ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy WoosleyRL SinghSN editors MarcelDekker 1stedition 2000 323 42 SCD HeFTInvestigatorsMeeting August2019 datafrommostrecentfollow up SCD HeFT基础用药 开始最后随访 ACEI85 72 ACEI或ARB96 87 受体阻滞剂69 78 安体舒通19 31 襻利尿剂82 80 阿斯匹林56 55 他汀类38 47 SCD HeFT结果 SCD HeFT结论 NYHAII III级 EF 35 且有良好药物治疗的患者 5年内安慰剂组的总死亡率达到7 2 年ICD有效减少23 的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物 不增加生存率 ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 2019 337 1576 1583 2Kuck etal Circulation 2000 102 748 754 3Connolly etal Circulation 2000 101 1247 1302 4MossAJ NEnglJMed 2019 335 1933 1940 5BuxtonAE NEnglJMed 2019 341 1882 1890 6Moss InvestorConferenceCall November27 2019 总结 CIDS CASH和AVID试验表明 与抗心律失常药物相比 ICD能明确改善VT VF患者生存率 而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率MADIT MADIT II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病 低EF 无症状的非持续性VT患者 ICD能明确改善其生存率 而EP指导下的药物治疗无效DEFINITE SCD HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率 内容 相关基本概念 临床试验 植入适应证病例讨论 适应证分类 适应证证据分级 适应证证据分级 适应证证据分级 ICD适应证指南 ACC AHA NASPE2019年植入式心脏起搏器和抗心律失常设备应用指南 心脏骤停归因于VT或VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明临床原因的晕厥EP检查可诱发血流动力学不稳定的持续性VT或VF药物治疗无效或不能耐受 ICD适应证I类 AVIDCASHCIDS CIDS和AVID注册登记标准 Link研究1 非持续性VT伴 冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT 不能被I类抗心律失常药物所抑制 自发性持续性VT new 无器质性心脏病不能耐受其他治疗 ICD适应证I类 MADIT MUSTT BA AVIDCIDS LVEF 30 心肌梗死1个月后 冠脉重建术3个月后 ICD适应证IIa类 New MADIT II 心脏骤停推测是由于VF所致由于身体的其他原因不能进行EP检查在等待心脏移植术时 有归因于持续性VT的严重症状 如晕厥 有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病长QT综合征 LQTS 肥厚型心肌病 HCM ICD适应证IIb类 非持续性VT伴 冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT不明原因的晕厥伴 心室功能障碍EP检查可诱发室性心律失常排除其他原因引起的晕厥 ICD适应证IIb类 2019 LevelB RBBB和ST段抬高伴 New 不明原因的晕厥 或有家族性SCD史晕厥合并 New 专家意见 器质性心脏病其他检查不能明确病因 ICD适应证IIb类 Brugada综合征 2019年ACC AHA心力衰竭指南ICD治疗建议 现在或以前有HF症状 LVEF降低心脏骤停 室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速NYHAII或III级 LVEF 30 缺血性心脏病心梗后40天进行长期优化的药物治疗NYHAII或III级 LVEF 30 非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期 1年 AVIDCIDSCASH MADIT IISCD HeFT SCD HeFTDEFINITE I类 2019年ACC AHA心力衰竭指南ICD治疗建议 IIa类NYHAII或III级 LVEF30 35 进行长期优化的药物治疗预计生存期 1年NYHAI级 LVEF 30 缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗预计生存期 1年 SCD HeFTDEFINITE MADITMADIT IIMUSTT 2019年ACC AHA心力衰竭指南ICD治疗建议 IIb类没有HF NYHAI级 LVEF 30 非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期 1年 DEFINITE ICD组和非ICD组比较 任何原因死亡的风险比值 垂线 和95 可信限 水平线 2019ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 JACC2019 48 5 e247 346inChinese permittedbyDr ZipesandJournalofAmericanCollegeofCardiology MI造成的左室功能不全 LVEF 30 NYHAclassII III2019ACC AHAHF ClassI LOEB2019ESCHF ClassI LOEA2019ACC AHA NASPEPM ICD ClassIIa LOEB2019ACC AHA ESCVA SCD ClassI LOEA MI造成的左室功能不全 LVEF30 35 NYHAclassII III2019ACC AHAHF ClassIIa LOEB2019ESCHF ClassI LOEA2019ACC AHASTEMI N A2019ACC AHA NASPEPM ICD N A2019ACC AHA ESCVA SCD ClassI LOEA MI造成的左室功能不全 LVEF30 40 EP诱发阳性2019ACC AHAHF N A2019ESCHF N A2019ACC AHASTEMI ClassI LOEB2019ACC AHA NASPEPM ICD ClassIIb LOEB2019ACC AHA ESCVA SCD ClassI LOEA MI造成的左室功能不全 LVEF 30 NYHAI2019ACC AHAHF ClassIIa LOEB2019ESCHF N A2019ACC AHASTEMI N A2019ACC AHA NASPEPM ICD N A2019ACC AHA ESCVA SCD ClassIIa LOEB MI造成的左室功能不全 LVEF 31 35 NYHAI2019ACC AHAHF N A2019ESCHF N A2019ACC AHASTEMI N A2019ACC AHA NASPEPM ICD N A2019ACC AHA ESCVA SCD ClassIIa LOEB 非缺血性心肌病 LVEF 30 NYHAclassII III2019ACC AHAHF ClassI LOEB2019ESCHF ClassI LOEA2019ACC AHASTEMI N A2019ACC AHA NASPEPM ICD N A2019ACC AHA ESCVA SCD ClassI LOEB 非缺血性心肌病 LVEF30 35 NYHAclassII III2019ACC AHAHF ClassIIa LOEB2019ESCHF ClassI LOEA2019ACC AHASTEMI N A2019ACC AHA NASPEPM ICD N A2019ACC AHA ESCVA SCD ClassI LOEB 非缺血性心肌病 LVEF 30 NYHAI2019ACC AHAHF ClassIIb LOEC2019ESCHF N A2019ACC AHASTEMI N A2019ACC AHA NASPEPM ICD N A2019ACC AHA ESCVA SCD ClassIIb LOEB 非缺血性心肌病 LVEF 31 35 NYHAclassI2019ACC AHAHF N A2019ESCHF N A2019ACC AHASTEMI N A2019ACC AHA NASPEPM ICD N A2019ACC AHA ESCVA SCD ClassIIb LOEB 病例讨论 女性 71岁因昏倒被送至急诊室 ECG提示持续性VT 心室率240次 分 给予200J同步电复律成功10年前有心梗史心导管检查 前侧壁运动减弱 EF40 心肌酶谱正常