临床医学腰椎间盘突出症的诊断与治疗.ppt

腰椎间盘突出症的诊断与治疗 定义 腰椎间盘突出症 是指因腰椎间盘变性 破裂后髓核突出 或脱出 向侧 后方或突至椎管内致使相邻神经根遭受刺激或压迫而出现腰痛 下肢放射痛等一系列临床症状的疾病 多见男性青壮年 腰椎间盘突出期的病理形态 可有5种类型 1 纤维环环状膨出膨出在相邻椎骨后缘之间 纤维环完整 不引起神经根受压 2 纤维环局限性膨出纤维环局限性隆起 但纤维环完整 可产生临床症状 3 椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束 有可能产生不同程度的症状 4 椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环 位于后纵韧带之下 髓核可位于神经根上 下方 或椎管前方正中处 5 游离型椎间盘髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带 游离于椎管内甚至位于硬膜内 刺激压迫硬膜或神经根 临床表现 一 症状 1 疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状 1 腰背痛 椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维产生疼痛 椎间盘突出较大刺激硬膜可产生硬膜痛 疼痛性质一般为钝痛 刺痛或放射痛 疼痛感部位较深 定位不准确 临床可表现为急性腰痛 慢性持续性腰痛或反复发作性痛 2 坐骨神经痛 以L4 5及L5 S1多见 所以坐骨神经痛为常见症 这种疼痛呈放射性 多为单侧 腹压增加 如咳嗽 打喷嚏 大小便等 可使疼痛加重 3 下腹部或大腿前侧痛 高位腰椎间盘突出症 刺激压迫腰丛神经根 L1 L2 L3 出现相应神经根支配的腹股沟区或大腿内侧疼痛 低位腰椎间盘突出可出现腹股沟内侧及会阴部牵涉痛 临床表现 一 症状 2 间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致 3 麻木肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维之故 其范围取决于受累神经根 麻木与神经根受压程度无密切关系 但肌力下降麻木较重 4 肌肉瘫痪腰椎间盘突出压迫神经根较严重时 可出现神经麻痹 肌肉瘫痪 5 马尾神经症状中央型髓核突出大 压迫突出平面以下的马尾神经 主要表现会阴麻木 刺痛 排便及排尿障碍 阳痿及双下肢坐骨神经受累症状 严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪 临床表现 二 体征 1 步态急性期或神经根压迫明显症状较重者 可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行 2 腰椎生理曲度改变脊柱侧凸 多数凸向患侧 也可凸向健侧 主要是突出物与神经根的相邻关系有关 腰椎生理前凸减少 消失 甚至后凸 3 压痛和叩痛压痛点主要位于棘突旁侧2cm 压痛点基本与病变椎节相一致 重压后可沿坐骨神经向下肢放射 叩痛以棘突处最明显 临床表现 三 特殊检查 直腿抬高试验 straightlegraisingtest SLRT 检查方法 病人仰卧 双上肢置躯干两侧 两下肢伸直 检查者一手将病人足跟抬起 另一手保持膝关节伸直 缓慢抬高下肢 若在90 范围内产生下肢放射痛为阳性 一般在抬高15 65 时即已产生疼痛 此时测量开始出现放射痛时直腿抬高的角度 小于30 者为强阳性 31 60 者为阳性 61 90 者为弱阳性 但目前临床上常用的方法是直接写明开始出现放射痛的角度 如右侧下肢直腿抬高40 发生疼痛 即写成 直腿抬高试验右40 一 这样更加具体明确 临床表现 三 特殊检查 直腿抬高试验发生机制坐骨神经由腰4 5 骶1 3神经组成 在椎管内和硬膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度 直腿抬高30 以前处于静止状态 仅坐骨神经束部向远端移动 直腿抬高至30 时 坐骨神经开始紧张 逐渐抬高至75 时 则牵拉神经根移动2 8mm 据Breig观察 在尸体上显露腰椎管 硬膜囊和腰骶神经根 在屈髋伸膝时 腰骶神经根和骶神经从紧张 并有下降前移 当直腿抬高由30 75 时 神经根前移的范围为 腰4为1 5mm 腰5为3 0mm 骶1为4 0mm 因此 正常人在仰卧位下肢完全伸直 被动抬高70 120 通常为90 时 腘窝仅有不适感而无疼痛 在腰椎间盘突出症中 突出的髓核压迫神经根 使其处于固定或半固定状态 此时再将下肢伸直抬高 因神经根难以向远端移动而受牵拉 加之神经根已有炎症改变 敏感性增强 因此产生疼痛 如下图 直腿抬高加强试验 一 方法直腿抬高试验阳性时 将抬高伸直的患肢下落约5 疼痛消失后 将足快速背伸 若出现下肢放射痛为阳性 直腿抬高加强试验 意义本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因 究竟是因为椎管内因素 坐骨神经 还是椎管外因素所敛 因为直腿抬高时 不仅使坐骨神经紧张 甚至位移2 8mm 而且也使椎管外因素中 臀大肌 阔筋膜张肌 髂胫束和腘绳肌紧张 拉长 有时还会拉动腰骶关节 甚至骶髂关节也受一定影响 因此 上述诸因素有病变时 直腿抬高试验都可产生阳性 尤其是直腿抬高小于30 40 时 故应注意鉴别 在直腿抬高加强试验中 足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力 故椎管内病变可产生下肢根性痛 但是背伸时对上述椎管外诸因索毫无影响 故直腿抬高加强试验一定是阴性 如图 屈颈试验 Lindner征 Hepu征 Sot0 Hall征 病人仰卧 四肢自然放平 主动或被动前屈颈部 使下颌触及胸骨上凹 若出现下肢放射痛 为阳性 机制 颈部屈曲 脊髓在椎管内上移1 0 2 0cm 同时牵拉神经根 硬脊膜上移 若腰骶神经被突出的髓核卡压并有炎性改变 就会产生疼痛 如右图 颈静脉压迫试验 Naffziger征 方法病人仰卧 四肢自然放平 检查者用手指压迫颈内静脉l 2min 发生根性放射痛者为阳性 也可用血压计袖带缠绕颈部后 加压至5 3 8 0kPa 40 60mmHg 立刻出现下肢根性放射痛为阳性 值得注意的是 本试验有其有害的一面 老年人或有动脉硬化 高血压病者最好不作此项检查 有可能诱发脑出血 另外 用手指压迫颈内静脉 若恰巧压在颈动脉窦上则可发生血压下降 心率变慢 甚至猝死 仰卧挺腹试验附 咳嗽试验 方法病人仰卧位 双上肢置于躯干两侧 嘱病人以枕部和两足跟为支点 用力挺起腹部 使腰背部 臀部离开床面 若发生下肢放射痛为阳性 若疼痛不明显 可嘱病人在挺腹时深吸气 用力咳嗽或检查者用手挤压腹部 出现疼痛者亦为阳性 机制 仰卧挺腹时腹内压力增加 导致脑脊液压力和椎管内压力增高 压迫或刺激病变神经根 故产生疼痛 此试验为国内史可任等所首创 脊柱后伸挤压试验 方法病人站立位 检查者一手拇指压在患处 通常位于腰4 5或腰5 骶1椎旁一横指处 另一手通过病人患侧腋下托住前胸上部 使病人脊柱被动地向患侧后方背伸 若出现腰背痛和下肢放射痛则为阳性 此时病人屈髋 屈膝 弯腰下蹲时则症状缓解 提示为可复性腰椎间盘突出 否则 为不可复性腰椎间盘突出 机制 此试验为动力性椎管容积减少的体征 病人腰部后伸时 椎间盘突出加重 加上黄韧带肥厚 松弛或成皱褶 椎管容积相对减小 压迫神经根 产生症状或使症状加重 屈髋下蹲位椎管容积相对变大 椎间盘内压降低 突出部位的纤维环 髓核回缩 减轻了对神经根的挤压 故症状缓解 股神经牵拉试验 一 方法病人俯卧 两下肢伸直 检查者一手按压骨盆 另一手将一侧下肢抬起 使膝关节屈曲 髋关节过伸 若产生腹股沟或大腿前方和小腿前内侧放射痛 为阳性 二 发生机制股神经主要由腰3 4神经根组成 由腹股沟下行至大腿的前内方 肌支至股四头肌 缝匠肌等 皮支支配大腿前方 前内方和小腿前内侧等 病人俯卧位 屈膝 髋关节过伸 股神经紧张 若股神经受压或受刺激并已有炎症改变 就会产生大腿前方和小腿前内方的放射痛 三 临床意义以往认为此试验在腰1 2 腰2 3 腰3 4椎间盘突出症时阳性 腰4 5和腰5 骶1椎间盘突出症为阴性 近来有人报道 股神经牵拉试验不仅可用于诊断高位腰椎间盘突出症 还可用于诊断腰4 5椎间盘突出症 临床表现 三 影像学检查 1 X线片前正位片显示 腰椎侧弯 弯度最大点常与突出间隙相一致 临床表现 三 影像学检查 X线片侧位片可见腰椎生理前突减少 前窄后宽或前后径均变窄 椎体后缘唇样增生 椎间隙狭窄等 临床表现 三 影像学检查 CT检查 临床表现 三 影像学检查 CT检查 临床表现 三 影像学检查 CT检查主要征象为 椎间盘后缘局限性突出 突出物CT值高于硬膜囊 硬膜囊及神经根鞘 袖出现压迹 变形及移位 可合并黄韧带肥厚 小关节增生肥大 椎管及侧隐窝狭窄 骨赘形成等 临床表现 三 影像学检查 MRI检查此检查可同时获得三维影像的新技术 不仅可用于诊断 阳性率可达98 以上 更为重要的是用于定位及分辨 退变 突出 脱出 游离 等 椎管造影阳性准确率达90 以上 可明确神经受压部位 程度与范围 硬膜囊受压征象表现为弧形压迹 造影剂中断或密度减低 神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失 神经根袖变扁或变粗 神经根袖抬高压迹等 诊断标准 1 腰痛 下肢痛 呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛 常表现下肢痛重于腰痛 2 按神经分布区域表现肌肉萎缩 肌力减弱 感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象 3 神经根张力试验 一般阳性 如直腿高抬试验阳性 股神经牵拉试验阳性 4 影像学检查 X线片 CT MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致 腰椎间盘突出症的定位诊断一 L5 S1椎间盘突出 骶髂关节上方 髋关节 大腿与小腿后外侧及足背疼痛 小腿后外侧包括外侧足趾麻木 足与趾跖屈力减弱 小腿三头肌无力或萎缩 跟腱反射减弱或消失 L5 S1棘突旁有明显压痛叩痛 L4 5椎间盘突出 骶髂关节 髋关节及小腿后侧痛 并放射至小腿前外侧 足背及足趾 小腿外侧或足背包括足趾有麻木感 足趾背伸力减弱 跟腱反射可无改变或减弱 L4棘突旁有压痛点 腰椎间盘突出症的定位诊断二 L3 4椎间盘突出 疼痛在骶髂关节 髋关节大腿后外侧 并向大腿前方及小腿前内侧放射 小腿前内侧麻木 膝反射减弱或消失 L3棘突旁有压痛 膝关节伸展力减弱 髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性 L2 3 椎间盘突出 臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏 股四头肌肌力减弱 膝反射减弱 L1 2椎间盘突出 L2神经根受压 大腿外侧或前外侧疼痛 大腿前内侧近端疼痛 感觉减退 神经根受累区域麻木 屈髋肌力减弱 内收肌反射减弱 腰椎间盘突出症的定位诊断三 T12 L1 椎间盘突出 L1神经根受压 腹股沟区或大腿前外侧区疼痛 神经根支配区域麻木 痛觉减退 下腹壁反射或提睾反射减弱或消失 中央型腰椎间盘突出 L4 5 L5 S1多见 腰背痛 双侧大腿及小腿后侧疼痛 双侧大腿 小腿后侧 足底及会阴区麻木 膀胱及直肠括约肌无力或麻痹 踝反射和肛门反射消失 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 1 腰椎管狭窄症患者可有腰痛并放射痛症状 严重者尚可出现大 小便功能障碍 最典型的症状是间隙性跛行 主诉多 体征少 其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性 必须注意的是 临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在 必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断 2 马尾肿瘤临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆 两者共同之处在于多根性或马尾神经损害 双下肢及膀胱直肠症状 腰部剧痛及活动障碍等 不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛 夜间尤甚 甚至非用强止痛剂而不能使患者人眠 多呈进行性加剧 虽经各种治疗仍无法缓解 脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状 腰穿脊液中蛋白含量增高 潘氏试验阳性 而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解 夜间多明显减轻 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 3 腰椎结核患者腰痛 少数有神经根激惹症状 也可合并截瘫 但结核患者多有全身症状 如消瘦 低热 盗汗 血沉快 x线片示骨质破坏 椎间隙变窄 椎旁脓肿影等改变 4 骶髂关节病变较为常见的有结核 致密件骨炎 类风湿关节炎 劳损等 患者可有一侧腰痛 臀部及大腿外侧痛或不适 跛行及直腿抬高受限等症状 类似腰椎间盘突出症 但疼痛放射不到小腿及足部 无肌力 感觉和反射的改变 压痛点在骶髂关节而不在棘突旁 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 5 腰椎滑移症坐骨神经痛多为双侧 晚期常有马鞍区麻木 下肢无力 腰椎前突增加 腰椎侧 斜位片可见椎弓崩裂或腰椎滑移影像 6 梨状肌综合征梨状肌损伤多因下肢外展 外旋或内旋等猛烈动作所致 其症状与椎间盘突出症很类似 但患者无腰痛及脊柱体征 在梨状肌局部有明显压痛及放射痛 直腿抬高60以后疼痛减轻 局部疼痛消失 梨状肌阻滞后疼痛消失 7 股骨头缺血性坏死 治疗 药物 1 非甾体类抗炎药 如消炎痛25mg口服 萘普生0 2g口服 1日3次 扶他林25mg 1日2次等 2 脱水剂 腰椎间盘突出症急性期神经根水肿疼痛较重者 可用脱水剂配合糖皮质类固醇药物 减轻神经根水肿 常用20 甘露醇250ml加地塞米松10mg静脉滴注 每日1 2次 连用3 5天 3 神经营养药 B族维生素 ATP 甲钴铵等 常用处方 20 甘露醇250ml快速静滴 每天1次生理盐水250ml 25 硫酸镁10ml 654 2针10mg 地塞米松5 10mg 静脉滴注 每天1次 上药连用3 5天 治疗 中药外用 1 中药熏蒸 可选大黄 桂枝 生草乌 当归 威灵仙 五加皮各30G水煎先熏后洗腰部 1日3次 每剂可用2天 熏蒸一号方适用于颈 肩 腰 腿痛属于寒湿型者羌活 独活 威灵仙 伸筋草 桑寄生 赤芍 川芎 红花 络石藤 川断 生川乌 生草乌 土元 肉桂 生南星 透骨草等熏蒸二号方适用于颈 肩 腰 腿痛属于湿热型者苍术 黄柏 牛膝 苡仁 木瓜 络石藤 栀子 木通 泽泻 连翘 海桐皮 威灵仙15g 桑枝15g生南星12g等适用于跌打损伤 瘀血肿痛者当归 川芎 乳香 苏木 没药 土元 三七 陈皮10g落得打12g 透骨草12g蒲黄 五灵脂10g 山柰6g 其它处方供参考 中药熏蒸治风湿的配方川乌20克 羌活20克 独活20克 姜黄15克 牛膝20克 灵仙25克 老鹳草30克 杜仲20克 寄生20克 桂支20克 细辛15克 薏苡仁30克 外用 有毒 严禁内服 处方一 草乌15克川乌15克透骨草15克杜仲15克牛膝15克金凤花15克红花10克蜂房10克土虫10克附子10克干姜10克细辛10克花椒10克功能 祛风除湿 舒筋活血 温经补肾止痛 主治病症 1 腰间盘突出及软组织劳损性腰 背 腿痛 2 腰 臀 腿部骨折及严重的软组织损伤后遗症 3 骨质增生性慢性腰痛 损伤性增生性踝膝关节病 4 慢性虚寒性胃肠性腹痛及慢性盆腔炎 痛经等病症 处方二 川乌15克草乌15克麻黄15克透骨草15克桂枝20克桑枝20克白芍20克葛根20克蜂房10克红花10克土虫10克附子10克干姜10克功能 舒筋活血祛风 散寒温经止痛 主治病症 1 颈椎病 肩周炎及顾肩部软组织劳损性颈肩痛 2 颈 肩 臂部骨折及严重软组织损伤后遗症 3 损伤性增生性肩肘腕关节病痛 治疗一人次一般30至40分钟即可 一付药可连续使用10至15人次 处方三 川乌30克草乌30克细辛20克全蝎20克地龙30克蛇床子30克红花20克桂枝50克寄生50克透骨草50克主治 主要用于类风湿性关节炎及风湿性颈肩腰腿痛等病症的熏洗外用 注意 处方有毒 严禁内服 治疗 中药外用 2 中药贴敷处方 三七 大黄 三棱 莪术 生川乌 生草乌 生南星 白芷 马钱子 花椒 乳香 没药等将上药粉成细面 用醋调成药面 贴敷患处 治疗 麻醉下手法大推拿 三位八法 适应证 腰椎间盘突出症 中央型 游离型者除外 青壮年患者 年老骨质疏松者除外 一般患者送手术室行硬膜外麻醉 效果满意后先行电动骨盆牵引约10分钟 牵引重量约与体重等同稍大 之后按以下步骤进行操作 仰卧位 拔伸牵引法 若无电动骨盆牵引 可令患者俯卧两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引 持续3 5分钟 屈髋屈膝法 患者仰卧 术者一手握踝部 另一手扶膝部 以爆发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度 再快速伸直下肢 左右侧各8次 直腿抬高法 将下肢直腿抬高 达到最高位置时再将踝关节强力背屈 使坐骨神经受到牵拉 左右腿脚各8次 侧卧位 伸腰拉腿法 患者侧卧 术者一手按住腰骶关节 另一手握踝部 迅速拉腿向后 另一手同时用力把腰推向前突 左右侧各做8次 斜扳法 患者侧卧 卧侧下肢伸直 另一下肢屈曲放于对侧小腿上 术者一手置肩前郎 另一手按髂翼 双手同时用力推肩向后 骨盆向前 使脊柱发生扭转 此时可听到小关节摆动的 咔嗒 声音 左右侧各做1次 俯卧位 抬腿运腰法 患者俯卧 术者用一手臂托起双腿 另一手按腰部 使腰部过伸 将双下肢按顺反时针方向各转摇8圈 按压法 患者俯卧 胸部和骨盆下各垫一枕 使腹部腾空 可令两助于分别握腋郎和踝部 作对抗牵引 术者双掌重叠快速用力按压椎间盘部位 持续2分钟 抖腰法 患者俯卧 双手抓住床头 胸部垫枕 术者立于整复床上患者足侧 双手握踝部 在用力牵引的同时 进行上下抖动 5 6次 大推拿术后 要求患者绝对卧床2周 3周 在卧床期间可鼓励患者做腰部背伸 直腿抬高 双腿蹬车等功能锻炼 治疗 腰椎牵引疗法 作用 减轻椎间盘压力 促进炎症消退 解除肌肉痉挛及腰椎后关节负载 改变突出物与神经根位置关系 1 电动骨盆牵引 牵引力时以40Kg左右为宜 每天2 3次 每次20 30分钟 若牵引后有个别患者症状反而加重者 则不宜继续牵引 因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经根内侧 2 持续牵引法 患者卧硬板床 床尾抬高15 套上骨盆牵引带 负重15kG 腰下可垫一薄枕 持续牵引时间越长越好 最好能24小时持续牵引 牵引时间3周左右 3 三维立体电脑牵引床牵引 在电脑控制下 依椎间盘突出部位调整牵引方向 三维 快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解 术后卧硬板床3 4周 4 自身体重垂直牵引 利用自体体重牵引 以达使髓核回纳 如吊单杠 门框 倒挂等 治疗 针灸疗法 基本取穴 肾俞 白环俞 环跳 承扶 殷门 委中 阳陵泉 配穴 夹脊腰2 5 上髎 次髎 秩边 承山 悬钟 昆仑 足临泣 阿是穴 方法 每次选用8 10个穴位 用强刺激或中等刺激 使麻电感向远端放射 留针20分钟 1日1次 10天1疗程 最多不超过3个疗程 疗程之间间隔2 3日 治疗 拔罐疗法 1 留罐 在治疗部位上留置一定时间 一般留罐10 15份钟 大而吸力强的火罐5 10分钟 小而吸力弱的时间宜长些 2 闪罐 火罐吸住后 立即拔下 反复多次 以皮肤红为度 3 走罐 在治疗部位和火罐底 一手扶罐体 在皮肤上 下左 右慢慢移动 到皮肤潮红或有出现瘀血为止 4 针罐 即扎上针后再拔罐 以增强疗效 治疗 小针刀疗法 腰椎间盘突出症伴有腰部肌肉痉挛疼痛 或腰部神经因肌肉盘膜痉挛受到卡压引起疼痛麻木者 可用小针刀治疗 用小针刀椎间孔内外口 切割椎间孔出口受卡压神经根的韧带 以缓解疼痛 取得了较好的效果 但非经验充足者不要轻易尝试 针刀治疗腰椎间盘突出症方法 病人取俯卧位 腹下垫枕 使腰椎生理曲度变浅或稍后凸 根据症状结合CT或X线片 在突出间隙的上棘突下缘水平旁开2 2 5cm左右垂直进针刀 触及腰椎后关节时标记好此时的进针深度 以备下一步治疗参考 并对小关节囊 骨纤维管等进行松解 在突出间隙的正中垂直进针 对棘上 棘间韧带行提插切割及疏通剥离法 注意进针深度不超过 中到达后关节之深度 在突出间隙中线旁开3 5 4cm处进针刀 对横突尖 横突间肌和横突间韧带松解 边松解边向内移动刀刃紧贴横突下缘松解整个横突间隙 腰部其它节段如有压痛点也均按上述方法施治 术毕运用 侧扳腰 和 伸扳腰 手法进行复位 对臀腿部其它有明显压痛和条索状物的部位松解 然后运用 扳腿 手法治疗 腰椎间孔内 外口针刀松解 经上述治疗后如患者仍有下肢放射性麻木疼痛 直腿抬高受限则行椎间孔外口松解 在突出间隙中线旁开4 5cm处向内倾斜进针 触及横突时稍退针 加大倾斜角度 使刀刃移至横突根部时 紧贴横突根部下缘继续深入达椎间孔外口 稍前移刀刃紧贴骨面滑到下关节突前缘 刀刃平行下关节突前缘紧贴骨面切割松解椎间孔外口后壁l 2刀 再旋转90 平行椎下切迹紧贴骨面切割松解l 2刀 手下感松动后出针刀 双下肢痛者两侧均松解 单侧痛者仅松解患侧 经此治疗后如患者下肢仍有症状 再加做椎间孔内口松解 以突出间隙的正中为进针点 刀刃向外倾斜10 15 试探进针 触及小关节后调整刀刃紧贴上关节突前内缘滑进约2 4mm 紧贴骨面提插切割1 2刀 手下感松动后出针刀 松解椎间孔时注意不离骨面进行小幅提插切割 边进针边询问患者感觉 如有疼痛或放电感应立即停止 并调整刀口1 2mm后继续治疗 以免误伤血管和神经 松解后将患肢被动直腿抬高90 3次 治疗 温银针软组织松解术 操作示意图 治疗 温银针软组织松解术 一 操作方法 患者取俯卧位 腰部 侧卧位 臀部 或仰卧位 髋前侧部 1 腰部 髂后上棘内侧缘与髂嵴后1 3肌附着处沿骨盆髂嵴缘弧形布针两行 针距为1 0 1 5cm 每行约为6 8枚针即可 腰椎3 骶椎2棘突旁椎板处 及骶骨背面沿棘突旁1 0 2 0CM直线布针两行 针距为1 0 1 5cm 每行约为5 6枚垂直进针 腰椎2 4横突处每处布针两枚 横向斜刺至横突背面及末端 2 臀部 根据病损治疗需要 于上述各压痛部位布针 臀中小肌 髂胫束髂骨翼附着处 12枚 分三行直刺达骨膜 坐骨大孔内上缘 8枚 分二行向前上斜刺达骨膜 股骨转子间窝 8枚 分二行向前下斜刺达关节囊 髂后下棘与骶髂关节外缘 8枚 分二行向内前方斜刺达骨膜 坐骨结节上部 6枚 分二行呈弧形直刺达骨膜 大粗隆尖端部 4枚 直刺达骨膜 3 髋前部 耻骨上支 6枚 耻骨下支 4枚 分二行沿股内收肌走行向内后方斜刺达骨膜 小粗隆 6枚 分二行于腹股沟韧带中点下3cm外侧向后上方斜刺达骨膜 髂前上棘外下沿阔筋膜张肌与髂胫束布针 8枚 直达骨膜 治疗 温银针软组织松解术 注意事项1 腰腿痛患者通常包含腰椎管内病变和椎管外软组织损害两个发病因素 银质针松解术主要针对腰臀部软组织损害性病变 临床治疗的指征为腰椎管内硬膜囊外与神经根鞘膜外的无菌性炎症得到缓解或控制 才能取得最佳的效果 2 治疗部位的选择因人而宜 依据病情轻重 压痛部位多少而定 腰痛为主者仅选择腰部各压痛区进针即可 腰臀痛或腰腿痛患者往往要选择腰部 臀部甚至还要加髋前部诸压痛区域 才能消除疼痛 治疗顺序是腰 臀 髋前 间隔时间为1 2周 因银质针治疗之肌肉在1 2周内处于肌无力状态 所以不能连续的治疗 必须给予所治肌肉恢复正常功能状态的时间 3 腰臀部软组织做银质针疗法后 2 4周之内不能进行腰背肌功能锻炼 这段时间松解的肌肉处于功能低下状态需要积聚能量 充分修复 大运动量锻炼是不适宜的 仅允许漫步或做些床上关节运动 治疗 神经阻滞疗法 1 局部浸润阻滞 腰部疼痛较重或神经通路有明显压痛点者 可选用局部浸润阻滞 常用地塞米松5mg或曲安萘德10mg 1 利多卡因5 10ml 每周1次 3 5次为1疗程 2 硬膜外阻滞 腰部疼痛伴有下肢放射痛急性发作者 可选用本法 穿刺点根据突出部位选择 在病变间隙或上下间隙均可 常用体位病变侧在下 操作完毕后保持体位半小时 药物常用利美达松加利多卡因混合液 7 10天1次 4次1个疗程 也可用连续硬膜外阻滞或硬膜外滴注 3 骶管阻滞 L5 S1 椎间盘突出可选本法 用药及疗程同硬膜外阻滞 阻滞后应常规病侧在下侧卧6小时以上 治疗 胶原酶溶盘术 又称 髓核溶解术 化学溶核术 髓核化学溶解疗法 等 但胶原酶不仅溶解髓核 同时也溶解纤维环中的胶原纤维 而且突出物往往也不单是髓核 可以是纤维环甚至还有软骨板 所以宋文阁等认为 胶原酶溶盘术 较妥当 胶原酶治疗前 椎间盘向侧后突出胶原酶治疗后一年复查 突出物基本消失 治疗 胶原酶溶盘术 适应证 1 临床诊断明确 保守治疗无效的慢性颈 胸 腰椎间盘突出症 2 急性和亚急性颈 胸 腰椎间盘突出症 3 大型和游离型腰椎间盘突出症 盘内法列为禁忌证 4 侧型和极外侧型腰椎间盘突出症 5 合并轻度骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征 临床实践表明 下列患者也有比较满意的疗效 轻度腰椎滑脱症 腰椎管轻度狭窄或神经根管轻度狭窄同时伴有椎间盘突出 手术失败或复发 或术后症状改变不明显或脊柱镜切吸不全的病人仍有髓核后突压迫神经根被CT或MRI证实 髓核或后纵韧带部分钙化者 治疗 胶原酶溶盘术 禁忌症1 非椎间盘突出所致腰椎间管狭窄或神经根管狭窄 2 突出的椎间盘严重钙化 3 严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄 4 颈 胸椎间盘突出症己出现脊髓变性或瘫痪者 5 马尾神经综合征 6 脊髓肿瘤 7 严重椎体滑脱 8 糖尿病 高血压等控制不好者 9 过敏体质 10 患精神病 神经官能症及严重器质性疾病患者 11 孕妇 14岁以下儿童亦不适合使用 治疗 胶原酶溶盘术 经骶裂孔硬膜囊前间隙置管胶原酶注射术1 患者俯卧于透视或CT床上 腹下垫枕 使腰椎生理前屈度变小 2 穿刺点定位 在骶尾部先触摸两骶角 其间的凹陷即为骶裂孔 瘦削病人容易扪及 肥胖者两骶角及中间的凹陷均不明显 需从尾椎末端上移4 5cm 用力压摸骨质的凹陷处即是骶裂孔 并作标记 如图6 6所示 3 皮肤消毒 铺巾 2 利多卡因作局麻 麻醉时即可探测定位是否准确 用7号针头与皮肤垂直进针 先注一皮丘 再继续进针 当针头穿过有柔韧感的骶尾韧带时有落空感 推注药液或空气无阻力 抽吸呈真空时 提示定位正确 治疗 胶原酶溶盘术 后路前侧间隙置管法常规无菌操作经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜外后间隙 回抽无血液 脑脊液 插入硬膜外导管 不带钢丝 向患侧侧间隙置管2 3cm 导管遇有骨性感 表明导管前端抵达椎体后缘 然后再置入1cm 即可注人2ml造影剂 行正侧位椎管造影摄像 确认导管位于硬膜外前间隙或侧间隙 注入2 利多卡因2ml 地塞米松1ml 15min后除外脊麻征象 注入胶原酶液2 3ml 治疗 经皮穿刺臭氧髓核消融术 臭氧治疗椎间盘病的原理 一 1 氧化蛋白多糖 增强糖酵解 2 破坏髓核细胞 髓核基质纤维化 3 抗炎作用 臭氧能拮抗炎症因子的释放 4 抑制免疫反应 5 镇痛作用 治疗 经皮穿刺臭氧髓核消融术 弯套针旋转注射法 1 弯套针的构成 由一根直针和多根弯针组成 直针尖端呈弧形并向一侧开口 也可由16号Tuohy针替代 弯针较细 由弹性良好的不锈钢制成 可插入直针芯内 弯针比直针长2 5cm 直行部分与直针等长 超出直针部分有10 50 不同角度的弯曲 当弯针进入直针时其弯曲的方向应与直针或Tuohy针的针尖的弧形方向一致 2 注射方法 让患者俯卧于治疗床上 从椎间盘突出间隙的患侧旁开6 10cm处 在CT或者C型臂X线机引导下将直针经安全三角区穿刺至椎间盘后外侧缘 当直针针尖抵住纤维环后 不刺破纤维环 再从直针中插入弯针 并将弯针前端超出直针的部分刺入椎间盘内 然后边注射60 g ml臭氧边向后退针 当弯针退回到直针针尖位置时完成了对椎间盘第一个方向的注射 如图18 a O3沿着弯针在盘内的穿刺路径弥散于椎间盘内 图18 b可见 然后将直针旋转一定角度 再次将弯针刺入椎间盘 如图18 b 重复上述过程 如果在CT引导下 可根据CT扫描所显示的O3在椎间盘内的分布情况 可以旋转到不同角度多次注射 直到O3在椎间盘内的分布较理想或突出物明显缩小 如果在C臂引导下 一般每次旋转90 分四个方向注射即可 如果要进行突出物内注射 可以选取合适弧度的弯针 使针尖进入突出物内注射 上述操作O3总量一般不超过30ml 对于根性症状严重的患者在盘内注射完毕后退出弯针 从直针中注入40 g ml臭氧约10ml至椎旁间隙 红色箭头所指 红色虚线内的灰色区域就是椎间盘突出物 治疗 安全三角区 腰脊神经从相应椎体的椎弓根下方出椎间孔后 向前向下斜越椎间盘纤维环 与下一椎体的上缘及其上关节突构成一无重要结构的 安全三角区 椎间盘纤维环的后外侧部即位于此三角区内 且表面无骨性结构阻挡 这是经皮椎间