多脏器功能障碍综合征诊治进展.ppt

人类良性疾病的第一杀手 历史回顾 国外 1973年Tilney报告18例腹主动脉瘤破裂术后因急性肾衰进行血透的病人 相继出现心 肺 肝等多器官衰竭 病死率90 命名为序惯性系统衰竭 1975年Baue观察到创伤 感染所致的多个器官衰竭的病例 在 ArchSurg 上发表了著名的 70年代综合征 进行性序惯性多系统器官衰竭 一文 首先提出了多器官衰竭 MOF 这一名称及概念 以后日本 德国 前苏联从不同角度进行了报道 1991年美国胸科医师学会与危重病医学会在芝加哥集会 共同倡议将MOF 历史回顾更名为MODS 从而更加准确地反映了该综合征的进行性和可逆性的特点 1995年中华医学会急诊医学分会和中国中西医结合学会急救医学专业委员会也决定将MOF更名为MODS 国内 1986年解放军总医院王士雯教授报道了老年人多器官衰竭问题 为世界上首先报道 1989年我校一附院对肺心病的多器官衰竭进行了系列研究 结果发表于 医师进修杂志 医学理论与实践 杂志等 几个基本概念 1994年欧美专家会议所作的定义及标准为 感染 infection 指微生物在体内存在或侵入正常组织 并在体内定植和产生炎性病灶 全身炎症反应综合征 SIRS 指任何致病因素 包括感染性及非感染性 作用于机体所引起的全身性炎症反应 其诊断标准至少符合下列2项依据 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分或PaCO212 109 L或10 几个基本概念 菌毒症 Sepsis 是指仅由感染引起的SIRS 诊断标准 必须具有活动的细菌感染的确实证据 其余指标同SIRS Sepsis国内以前译为脓毒症脓毒性休克 Septicshock 指严重的菌毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压 常伴有低灌注状态或器官功能障碍 既往有的文献将这一过程称为septicsyndrome 由于其概念模糊 含义不清而建议不用 其诊断标准 感染 炎症依据至少具备2项 体温 39 或12 109 L 阳性细菌培养 有感染源 病理生理改变 至少具备1项 代谢性酸中毒 AG 20 体循环血管阻力 SVR 800dyne sec cm 5 收缩压 90mmHg超过2小时 几个基本概念 急性肺损伤 ALI 指在感染 创伤等打击后发生的炎症反应引起的肺部的损害 除了PaO2 FiO2 300mmHg之外 其余诊断标准同ARDS急性呼吸窘迫综合征 ARDS 所有ARDS病人都有ALI 但ALI病人不一定是ARDS多器官功能障碍综合征 MODS 是一种在严重感染 创伤 休克及大手术等原发病发生24小时后 机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征 诱发MODS的高危因素 不充分的 迟延的复苏感染病灶的持续性存在炎症病灶持续性存在基础脏器功能失常 如肾衰 年龄 65岁嗜酒 营养不良肠道缺血性梗死外科手术意外事故糖尿病糖皮质素的应用肿瘤 发病机制 MODS的发病机制尚不完全清楚 诸多研究表明 细胞水平的损伤是其最根本的病理变化细胞因子 炎症介质学说微循环障碍 缺血再灌注学说胃肠功能损伤学说凝血系统紊乱学说细胞凋亡学说代谢障碍学说 细胞因子 炎症介质学说 微循环障碍 缺血再灌注学说 胃肠功能损伤学说 凝血系统紊乱学说 细胞凋亡学说 代谢障碍学说 发病过程 原发器官损伤缺血再灌流组织炎症反应 菌毒症应激反应 脓毒休克MODS MOF 临床特点 患者发生MODS前 器官功能大多良好 一旦治愈 一般不留器官的永久性损伤 也不转为慢性 器官衰竭发生率以心肺最高 DIC最低 心 25 9 肺 23 2 脑 16 7 肾 16 4 胃 12 5 肝 2 4 DIC 2 1 受损器官越多 病死率越高 其中累及肾和胃的病死率最高 受损器官数与病死率的关系 衰竭器官与病死率 临床特点 年龄越大 病死率越高 年龄与病死率的关系 诊断范围 目前尚不统一 有人认为应将心血管 呼吸 肾 血液和神经5个器官系统列入统计范围 也有人提出应包括肺 心血管 肾 胃肠 肝 血液 代谢 营养和神经系统等9个器官系统 各器官衰竭的标准也不一致 Deitch评估MODS诊断标准 肺 低氧血症 需机械通气支持至少3 5天肝 血清胆红素 34 2 51 3 mol L 2 3mg dl 或肝功能试验 正常的2倍肾 少尿 479ml d 或Cr 176 8 265 2 mol L肠道 肠梗阻 不能耐受进食超过5天血液 PT和PTT增加 25 或血小板 0 5 80 109 LCNS 谵妄 轻度定向障碍心血管 射血分数下降 或出现毛细血管渗漏综合症 Deitch评估MOF的诊断标准 肺 进行性ARDS 并需要PEEP 0 98kPa 10cmH2O 和FiO2 0 5肝 出现黄疸 且胆红素 136 8 171 mol L肾 肾透析肠道 应激性溃疡 需输血 无结石性胆囊炎血液 DICCNS 进行性昏迷心血管 低动力型循环 对强心治疗反应差 临床分型 单相速发型 在诱因作用下 于12 36小时出现MODS双相迟发型 逐渐发生 有一稳定的间歇期反复多相型 在双相基础上 反复多次发生 预防 目前 对MODS缺乏有效的治疗手段 故应重点强调预防 目的是阻止单一疾病单一脏器功能障碍MODS 定期体检 预防和控制一切感染因素 细致清创 骨折的早期固定 全身代谢支持 包括呼吸循环 液体及能量支持等 治疗 原则 应按特定脏器全力实行以呼吸 循环和肾为中心的功能监测 注意全身管理 有条件者均应进行监