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新生儿窒息复苏 复苏的准备 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 其职责是照顾新生儿 复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士 师 各1名 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责 复苏小组每个成员需有明确的分工 均应具备熟练的复苏技能 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 物品准备 预热好的抢救辐射台 预热好的两条毛巾 一个垫肩 吸引器和吸管 负压调到80 100mmHg 胎粪吸引管 吸耳球 氧源 调到5 10L 分 氧导管 脉搏氧饱和度仪及其传感器 放右手 自动充气式气囊复苏囊 检查有无漏气 面罩 喉镜 检查灯是否亮 0和1号片 各种型号气管导管 8F胃管 听诊器 药物 有已吸好的万分之一肾上腺素 生理盐水 各种型号注射器 早产儿配塑料袋或塑料包裹 脐血管插管用品 消毒手套 解剖刀或剪刀 消毒溶液 脐带胶布 脐带胶布 脐导管及三通管 县级以上有条件的有空氧混合仪 复苏的基本程序 此评估 决策 措施的基本程序在整个复苏程序中不断重复 评估主要基于3个体征 呼吸 心率 氧饱和度 评估 决策 措施 通过评估这3个体征中的每一项来确诊每一步骤是否有效 其中 心率对于决定进入下一步骤是最重要的 复苏原则 ABCDE原则 A Airway 气道 B Breathing 呼吸 C Circulation 循环 D Drug 药物 E evaluation 评价 其中A是根本 通气是关键 4个步骤 1 快速评估和初步复苏 30秒 2 正压通气和氧饱和度监测 30秒 3 气管插管正压通气和胸外按压 45 60秒 4 药物和或扩容 45 60秒 足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗 常规护理保持体温清理气道 必要时 擦干全身进行评估 是 与母亲在一起 否 保持体温 清理气道 必要时 擦干全身 给予刺激 心率 100次 分呼吸暂停或喘息样呼吸 是 PPV氧饱和度检测 心率 100次 分 否 呼吸困难或持续发绀 清理气道氧饱和度监测考虑CPAP 是 复苏后护理 否 矫正通气步骤 是 心率 60次 分 是 考虑气管插管胸外按压与PPV配合 心率 60次 分 静脉肾上腺素 否 出生 30秒 60秒 评估 A 评估 B 评估 C 评估 D 否 是 生后导管前氧饱和度标准1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 6min85 95 矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管 考虑低血容量气胸 新生儿复苏流程图 羊水胎粪污染时的处理 有活力指强有力呼吸 肌张力好 心率 100次 min 以上3项中有一项不好者为无活力 羊水中有胎粪 继续进行初步复苏的其他部分 清理口鼻腔分泌物擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 否 是 新生儿有活力 是 否 吸引气管内胎粪 一 快速评估 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 只问一个 4 肌张力好吗 生后立即用几秒钟时间快速评估 以上4项中有1项为 否 则进行下一步初步复苏 二 初步复苏 出生 1 保暖2 体位3 吸引4 擦干 刺激5 重新摆正体位 顺序不能颠倒 足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗 保持体温摆正体温 清理气道 必要时 擦干全身 给予刺激重新摆正体位 否 初步评估 A 保暖在辐射保暖台 如体重 1500g的极低出生体重儿 不用擦干 立即盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上 头部露出体位鼻吸气位 即新生儿头轻度仰伸位 使咽后壁 喉和气管成直线 吸引 先口后鼻腔 先M后N 用吸球或吸管 12F或14F 清理分泌物 过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经心动过缓 并使自主呼吸出现延迟 应限制吸管的深度和吸引时间 10s 吸引器的负压不应超过100mmHg 1mmHg 0 133KPa 吸引先口咽后鼻腔 即先M到N 使用12F或14F 应限制吸管的深度和吸引时间 10s 吸引器的负压不应超过100mmHg 1mmHg 0 133kPa 过度吸引可导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓 引起严重的心动过缓和呼吸暂停 气管内胎粪吸引 羊水胎粪污染时的处理 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 新生儿一娩出现评估有无活力 有活力时 继续初步复苏 如无活力 采用胎粪吸引管进行气管内吸引 不能先刺激 吸引时间不要超过3 5秒 有活力 指强有力呼吸 肌张力好 心率 100次 min 以上3项中有一项不好者为无活力 擦干 刺激快速擦干全身 用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压人工呼吸 常压给氧 指征 新生儿呼吸正常 心率 100次 分 却有发绀时 应给高浓度的氧 浓度至少80 氧流量每分钟5L 分管道和面罩 氧气浓度表100 氧气每分钟5L 注意 不能通过复苏囊经面罩常压给氧 此为无效给氧 也不能以复苏囊当做CPAP来长时间给氧 自动充气式气囊不连接储氧气囊提供氧浓度40 连接氧气提供氧浓度90 100 空气21 三 气囊面罩正压通气 指征 1 呼吸暂停或喘息样呼吸2 尽管有呼吸 心率仍小于100次 分钟3 尽管给了浓度100 的自流量 新生儿仍持续紫绀 或血氧饱和度仍然低氧目标值 有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的 唯一的 也是最有效的一个步骤 评价呼吸 心率和肤色 呼吸暂停或心率 100 进行正压人工呼吸 自主呼吸 心率 100 但紫绀 给氧 持续紫绀 如施行面罩正压人工呼吸失败需要气管插管 正压人工呼吸装置的类型 自动充气式气囊气流充气式气囊T 组合复苏器 安全装置 具有减压阀的自动充气式气囊 点击此图观看录像 自动充气式气囊应该有一个减压阀 通常设定在30到40cmH2O 如果挤压时压力超过30到40cmH2O 阀门打开 限制进入患儿气道的压力 有一些自动充气式气囊 减压阀可以暂时关闭 或经旁路允许使用高压力 通常这并不是必须的 但当常规正压人工呼吸无效时可以用来使未充气的肺膨胀开 特别是出生后头几次呼吸 很多自动充气式气囊也有连接压力表的接口 安全装置 气流充气式气囊 点击此图观看录像 气流充气式气囊有一个流量控制阀 调节它可以得到需要的峰压和呼气末正压 PEEP 连接到气囊的压力表可以帮助我们正确地调节控制阀 安全装置 T 组合复苏器 点击此图观看录像 T 组合复苏器有2个控制钮调节吸气压力 吸气压力控制钮可设定在正常辅助呼吸时的需要压力 最大压力释放控制钮是一个安全装置 用来防止压力超过预设值 通常40cmH2O 可调 也可通过观察压力计来避免压力过高 在宫中 婴孩的血氧饱和度约为60 娩出后 正常新生儿血氧饱和度才慢慢上升生后导管前氧饱和度标准娩出后时间动脉导管前血氧饱和度 右手 1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 6min85 95 氧浓度 足月儿21 开始 早产儿40 开始 使用空氧混合仪通气压力 20 25cmH2O 1cmH2O 0 098KPa 病情严重的2 3次30 40cmH2O 以后维持在20cmH2O 频率 40 60次 min 胸外按压时为30次 min 节奏 吸 2 3 吸 2 3 吸2 3 吸呼比1 2 以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜 新生儿的呼吸容量 潮气量 4 6ml kg推荐正常足月儿的呼吸容量在自动充气式气囊要小于气囊容量 240ml 的1 10 有效通气的表现 心率增加 这是最重要的指标 血氧饱和度改善 肌张力 呼吸随之改善 无效通气 可能原因 密闭不良 气道阻塞 压力不足解决方法 重新置放面罩重新摆好头部轻度仰伸体位即鼻吸位吸引口腔和鼻腔通气时使婴儿的口稍微张开 下颚略向前抬增加压力直到有可觉察到的胸廓起伏 听到呼吸音考虑气管插管或喉罩气道肺过度通气如果胸廓抬高呈深呼吸状 是表明充气过量 解决方法 要留意是否压力使用过大应减少用力 以防止引至气胸 面罩正压通气超过2分钟要插胃管防止横隔抬高阻碍肺扩张及胃肠返流 插胃管所需物品 8F胃管20ml注射器 经口插 不要经鼻插 胃管插入长度的测量方法 从鼻梁到耳垂然后到剑突与脐之间连线的中点 插完后固定在新生儿的面颊不 胃管的口保持开放 经口插入胃管 正确测量长度 每次插管前都要测量插入深度 插入深度等于从鼻梁到耳垂 再从耳垂到剑突 胸骨下端 和脐之间连线中点的距离 注意管上的厘米刻度标记 停止正压通气 心率持续 100次 分保持自主呼吸氧饱和度达到目标值时 逐渐减少至停止用氧 四 胸外按压 指征 在至少30秒有效的正压通气 PPV 后 心率 60次 分 频率 120次 分 配合正压通气时90次 分方法 在胸骨下1 3即在乳头连线和剑突之间进行按压 1 拇指法 用两个拇指按压胸骨 两手环绕新生儿躯干 其他手指支持脊柱 这是首选 2 双指法 用一手的中指加示指或中指加无名指 用指尖按压胸骨 用另一手支撑新生儿背部 按压深度 前后胸直径的1 3 按压时间稍短于放松时间 放松时拇指或其他手指应不离开胸壁 呼吸暂停或心率 100 呼吸正常 心率 100次 分 但紫绀 供氧 持续紫绀 正压人工呼吸 心率 60 心率 60 正压人工呼吸胸外按压 胸外按压与正压通气有节奏地交替进行 一个周期包括3次按压和1次呼吸 历时2s 1 2 3 吸 1 2 3 吸 每分钟呼吸频率30次 按压频率90次 者相当于每分钟有120个动作 第6版建议胸外按压与正压通气有节奏进行45 60秒钟才停下来数心率 而不是以前提议的30秒 这是因为有研究显示 胸外按压约60秒后 正常的心跳和循环才恢复 太早停下来数心率回影响冠状动脉灌注 停止按压 测定心率 在胸外按压与正压人工呼吸进行了45 60秒后 停止6秒以测定心率 心率测定方法 6秒钟心率 10 每分钟心率如6秒钟数得心率8次 则8 10 80次 测定心率的方法 脉搏氧饱和度仪屏幕自动显示心跳率 不过如果新生儿血循环不佳 心跳不一定能显示在屏幕上 从脐跟不摸数脉搏 仅需停止胸外按压 用听诊器数心率 胸外按压及通气须先停下来 停止心脏按压 当心率已达每分钟60次以上 可不再继续胸外按压 但以更快的节律 40 60 分钟 继续正压通气当心率 100次 分钟 婴儿又有自主呼吸 应减慢通气节律及减低通气压力 五 气管内插管 指征 有胎粪污染且新生儿无活时 需要从气管内吸引胎粪 用气囊面罩通气延长超过几分钟 或通气无效 利用气管插管以期更有效通气 配合胸外按压的需要 静脉途径未建立前 通过气管导管内给肾上腺素 特殊指征 如极度早产儿 给肺表面活性物质或怀疑先天性膈疝时 气管插管步骤 第一步 准备 将患儿头部固定在 鼻吸气 体位 颈部轻度仰伸 在插管过程中应常压给氧第二步 插入喉镜 左手握持喉镜 将喉镜叶片沿着舌右侧滑入 将舌头推至口腔左侧 将叶片尖推进 越过舌头后方至会厌谷第三步 提起叶片 稍为提起叶片 舌即抬起 暴露咽喉不 要提起整片叶片 不单单提起叶片尖 不要晃动喉镜或上撬叶片第四步 暴露解剖标志 确认解剖标志 声带暴露有如垂直的索状物或如倒写的 v 轻按颈部的环状软骨有助于暴露声门 需要是吸干净分泌物 气管插管步骤 第五步 插入导管 右手持管 放入口腔右边 将导管的曲线面横放 使不阻碍视线 如果声带闭锁 等待声门再开放 将导管尖插入声门直到导管上的声带线到达声带水平 操作限时在30秒内 心跳如果减慢 要更在停止操作 超过30秒要停止插管 用复苏囊通气 先稳定患儿情况 第六步 撤出喉镜 用一只手指将导管固定于上颚 然后移出喉镜 如果有使用金属管芯 也是同样固定导管 然后将管芯退出来 气管插管的器械和用品 器械应保持清洁 防止污染 每个产房 新生儿室和急救室应配备至少以下一整套器械 1 喉镜 包括备用电池及备用灯泡各1个 2 镜片 1号镜片 足月儿用 0号 早产儿用 00号 适用于超低出生体重儿 直镜片比弯镜片更好 3 气管导管 内径为2 5mm 3 0mm 3 5mm和4 0mm 4 金属导管芯 5 二氧化碳监视器或检测器 6 吸引器 10F或以上型号的吸引管 加上5F 6F和8F气管导管吸引管 7 胶布卷 1 2或3 4英寸 或气管导管定位装置 8 剪刀 9 口腔气道 10 胎粪吸引管 11 听诊器 新生儿钟型为宜 12 正压通气装置 复苏气囊面罩 压力表 可选 为自动充气式气囊用 和氧气管 自动充气式气囊须配有储氧器 5 58 气管插管 摆放位置 新生儿插管的正确体位与气囊面罩人工呼吸一样 平卧 头在正中位 颈部轻度仰伸 在肩胛后垫一毛巾卷有利于保持颈部的轻度仰伸位 此 鼻吸气 体位是气管上端与视线在同一直线上的最佳位置 插入喉镜后即可见到声门 注意不要使颈部过度仰伸 否则声门高于视线 且使气管变狭窄 如头过分屈曲贴近胸部 则无法直视声门 5 62 会厌软骨谷小指的两个用法 30 喉镜镜片选择 0号用于早产儿1号用于足月儿 不同体重和孕周导管内径 以体重法衡量插入导管深度 新生儿体重 750g 仅需插入6cm唇端距离 口唇至导管管端距离 简单计算导管深度为 体重 6cm 通过气管导管吸引胎粪操作 连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器 堵住胎粪吸引管的手控口 侧面孔 边抽吸 边撤出气管导管 必要时重复插管和吸引 直至不再发现胎粪 如果心率降低 不要检查再吸引 要进行正压通气注意 吸引时间不要超过3 5秒如未发现胎粪 用复苏囊进行复苏如再发现胎粪 先检查心率 如无明显的心动过缓 可再次插管和吸引 如有明显心动过缓 应进行正压通气 通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管 边继续吸引在气管内的胎粪 边慢慢撤出导管 必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气 若羊水中有胎粪 且新生儿肌张力差 呼吸抑制 或心率 100次 min 即无活力 应做气管插管吸引胎粪 将气管导管接上已连接吸引器的胎粪吸引管 堵住胎粪吸引管的手控口 用吸引器吸引气管导管 边继续吸引在气管内的胎粪 边慢慢撤出导管 必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气 胎粪吸引管 确定导管的位置的正确方法 其他标志 呼气时雾气凝结在导管内壁胸廓随通气起伏利用X线胸片确诊导管位置可直视确定导管在两条声带中间进入气管 如导管已正确放置 应观察到 通过时双肺可闻对称呼吸音 但在胃部没有声音或是声音微弱通气时胃不膨胀经导管通气 生命表征改善 心率 肤色和活力 二氧化碳检测仪变色 紫色转变为黄色 表示二氧化碳经导管随呼吸溢出 核对导管的位置 如有以下征象 导管可能不在气管内 新生儿仍然紫绀及心动过缓双肺无呼吸音无两边对称胸廓起伏通气时胃部膨胀通气时胃内闻通气声导管内壁无雾气凝结二氧化碳检测仪没有显示呼出CO2 六 药物 给肾上腺素的指征是 在30秒有效的正压通气及随后45 60胸外按压配合正压通气心率仍 60次 分钟 注意 在未建立充分的通气之前给肾上腺素 会增加工作负荷和耗氧量 导致不必要的心肌损伤 正压人工呼吸胸外按压 肾上腺素 心率 60 给肾上腺素 推荐浓度 1 10000 给药途径 静脉注射或经气管导管 肾上腺素剂量 静脉0 1 0 3ml kg气管导管 0 5 1 0ml kg 此剂量不能静注 推荐准备 1 10000溶液1ml备于注射器内 如气管导管内给药需要备于3 5ml注射器 推荐给药速度 快速 尽可能快 配1 10000肾上腺素方法 1ml 9ml生理盐水使用前标志静脉给药或气管给药 如果给肾上腺素后心率仍然 60次 分钟 要检查 正压通气是否有效胸外按压是否正确气管插管是否在正确位置给肾上腺素是否经脐静脉要考虑 低血容量的可能性 如何评估新生儿是否有低血容量 要问 有没有失血依据 孕妇产前或产时出血 例如 胎盘早剥 前置胎盘 剖宫产时误切伤胎盘 脐带断裂 脐带或胎盘畸形 胎儿 母亲输血 胎儿 胎儿输血要问 新生儿是否休克 患儿对复苏 正压通气 按压 肾上腺素 无反应 同时苍白 脉搏微弱 低灌注 心率持续 60次 分钟 如何扩容 推荐用等渗晶体溶液如生理盐水 0 9 NaCL 或乳酸林格液大量失血补充用与母亲交叉配血的同型血或Rh阴性O型血推荐剂量10ml kg 推荐途径 经脐静脉用大注射器吸入准确的剂量 用5 10分钟缓慢推入 给孕龄 30周新生儿扩容 速度要再慢一些 如何知道扩容有效 扩容有效的指征 心率加快脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 剂量10ml kg 用药后无改善 重新检查以下步骤的有效性 通气胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑是否有以下症状 低血容量严重性酸中毒 考虑是否有下列情况 气胸膈疝先天性心脏病 考虑停止复苏 HR 60 无 六 药物 纳洛酮 纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物 心率和氧合应当靠支持通气来恢复 1 指征 为麻醉药拮抗剂 需两个指征同时出现 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后 仍出现严重的呼吸抑制 母亲分娩前4h有注射麻醉药史 在注射纳洛酮前 必须要建立和维持充分的人工呼吸 2 剂量 0 1mg kg经静脉或肌注 由于麻醉药效时间通常比纳洛酮长 可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发 注意 母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮 镇静剂 的新生儿不可用纳洛酮 否则会导致新生儿严重惊厥 碳酸氢钠 1 指征 在一般的心肺复苏 CPR 过程中 不鼓励使用碳酸氢钠 如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用 2 剂量 2mmol kg 用5 0 6mmol ml 碳酸氢钠溶液3 3ml kg 用等量5 10 葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射 5min 3 注意 碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害 应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用 再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定 因有腐蚀性不能经气管导管给药 脐静脉通路 戴无菌手套 准备无菌手术野 用消