围手术期加速康复.ppt

围手术期加速康复 ERAS 目录 ERAS的概念及发展 ERAS EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施 以减少手术患者生理及心理的创伤应激 实现手术患者的快速康复 FTS先驱 丹麦医生KehletH 快速康复外科的主要目的及意义 发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤 术中低温 不适当的液体治疗 术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反应 ERAS主要是控制围手术期的病理生理学反应 目的是促进患者康复 而不仅仅是为了早期出院 多种因素导致的机体应激反应 快速康复的意义 E B C D 降低死亡风险 缩短住院时间 减少住院费用 减少重复入院风险 快速康复的意义 快速康复的意义 快速康复的意义 快速康复的意义 快速康复的意义 ERAS在全球的发展 ERAS的组织管理有效落实 我院缺乏的 一 建立各级项目管理体系 二 培养员工加速康复理念 三 循证筛选成立项目组 四 项目组具体实施与推进 一 建立各层次项目管理体系 二 培养快速康复的理念 三 循证支撑建项目模块 四 项目实施与推进 建立以护士为主导的MDT ERAS模式 医疗团队 药剂师团队 营养师团队 医技团队 麻醉手术团队 康复师团队 护理团队 通过多学科合作 技术互补 资源共享 为患者最大程度的提供最优化的医疗护理服务 以护士为主体 护士是评估者 落实者 协作者 教育者和指导者 可借鉴四川大学华西医院项目管理在外科围手术期中的应用 ERAS术前 术中 术后护理 ERAS术前护理 术前宣教 ERAS成功与否独立预后因素 视频宣教 宣传手册人手一份 术前禁食水 美国麻醉协会对禁食时间的推荐 食物种类禁食时间 小时 清饮料2母乳4牛奶 配方奶6淀粉固体6脂肪固体6 若患者无糖尿病史 推荐手术前饮用400ml含12 5 碳水化合物饮料 可减缓肌饿 口渴 焦虑情绪 降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率 预防性抗血栓治疗 恶性肿瘤 复杂性手术 化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素 存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗 术后深静脉血栓形成发生率可达30 致死性肺栓塞发生率近1 推荐中 高危患者 Caprini评分 3分 手术前2 12h开始预防性抗血栓治疗 并持续用药至出院或术后14d 静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外 必要时应联合机械措施 如间歇性充气压缩泵或弹力袜等 预防性抗生素 预防性镇痛及睡眠 疼痛教育 患者掌握情况 按时给药等 疼痛评估 超前疼痛 术前晚塞来替布 400mg 睡眠管理 术前3天进行 辅助用药 抗焦虑抑郁 LOREMIPSUMDOLOR ERAS术中护理 术中体温控制 低体温的不良影响 增加心血管不良事件的发生 如心律失常 心肌梗塞延迟刀口愈合 增加伤口感染风险凝血 纤溶功能障碍 增加失血量 输血需求增加麻醉药物效能及代谢的改变喊着术后苏醒推迟延迟出院 术中预防低体温措施 全麻诱导前 测量和记录患者体温 随后每15 30min测量并记录一次 直至手术结束 术中做好被动隔离以保存热量 维持环境温度不低于21 建立主动加温后方可下调环境温度 患者核心体温 36 方可进行麻醉诱导 除非病情紧急需立刻手术 如大出血或其他急诊手术 即使手术时间 30min 对于围手术期高危低体温患者 同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护 术中预防低体温措施 对于手术时间 30min的患者均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护 输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37 再输注 所有腹腔冲洗液建议加热至38 40 后再使用 术中预防低体温措施 术中体温保护措施 所有患者均需减少术野暴露术中的体温保护措施 包括被动保温和主动保温 1 被动保温包括覆盖棉毯 手术单 保温毯等可减少30 的热量散失 但不足以预防麻醉后患者体温降低 仍需实施主动保温措施 主动保温措施包括以下几种 输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道 水浴加温系统 金属板热交换器 对流加温系统等低流速或高流速加温设备 术中预防低体温措施 美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43 其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38 40 提高手术室温度不低于21 等方式均可有效减少术中热量丢失 60 优化手术操作及伤口管理 SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET 尽量缩短手术操作时间 术中做好无菌操作 减少术后感染的发生 遵循微创操作理念 做到尽量减少二次组织损伤 减少术中 术后出血及渗出 优化手术入路 术中引流管及尿管管理 术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀 减轻疼痛 减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点 但对于患者是一种负担 有增加感染发生的问题 对于创伤较小 出血少的手术可以不安放引流管 对于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后1 2天尽早拔除 对于需要较长时间留置者 需监测有无导管感染的迹象 留置导尿可以避免患者尿潴留 但是会增加患者心理负担 尿路感染风险高 对于手术时间较短 小于1 5小时 出血在300ml以内 无尿路损伤者 术前可不予以安置尿管 留置尿管者据病情尽早拔除 24h内 麻醉优化管理 麻醉优化管理 麻醉前的评估 麻醉优化管理 麻醉选择 麻醉管理 麻醉深度管理 肌松监测和术后残余肌松作用的预防 预防术后恶心呕吐 呼吸管理 液体治疗 术中保温 血糖控制 小于10 预防低血糖 预防VTE 术中液体的控制 术中液体的控制 ERAS术后护理 术后镇痛 疼痛作为第五大生命体征 疼痛护理贯穿于整个住院周期 优化镇痛方案 术前 1 非药物治疗 a 疼痛宣教 介绍手术方法 可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施 消除患者对疼痛的恐惧 b 行为疗法 分散注意力 放松疗法及自我行为疗法 2 药物治疗 术前关节疼痛者应给予镇痛治疗 选择不影响血小板功能的药物 如对乙酰氨基酚 塞来昔布等 经验 术前3天给予塞来昔布200mgq12h 或术前一天晚上临时给塞来昔布400mg 更推荐前者 优化镇痛方案 术中 椎管内镇痛 TKA 全膝关节置换 可选择股神经或收肌管隐神经阻滞 术中切口周围注射镇痛 鸡尾酒 选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射 各种 鸡尾酒 方案一 罗哌卡因 2 5g L 肾上腺素 0 1mg 混合液60ml 华西 方案二 罗哌卡因200mg 芬太尼100ug 肾上腺素0 25mg 生理盐若干配成100ml混合溶液 积水潭 方案三 罗哌卡因5ml 肾上腺素1ml 地塞米松1ml 生理盐水43ml 兰州医大 方案四 罗哌卡因5mg ml 49 25ml 肾上腺素1mg ml 0 5ml 酮咯酸30mg ml 1ml 可乐定0 1mg ml 0 08mg 0 8ml 生理盐水48 25ml 华西 方案五 罗哌卡因300mg 吗啡5mg 复方倍他米松1支 氟比洛芬酯50mg 肾上腺素0 3ml 氨甲环酸2g注射和浸泡 协和 74 2017 09 优化镇痛方案 术后 超前镇痛 按时给药 冰敷24h 或72h 抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应 早期下地活动以减轻患者心理负担 NSAIDs类药物 包括口服药物 塞来昔布 双氯芬酸钠 洛索洛芬钠等 或注射用药 帕瑞昔布 氟比洛芬酯等 根据情况选择镇痛泵 PCA 镇痛 疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补 包括曲马多 杜冷丁 羟考酮 镇静催眠药物 如氯硝西泮 地西泮 唑吡坦等 优化镇痛方案 出院后 口服药物为主 主要选择包括NSAIDs类药物 或联合镇静催眠药 或联合弱阿片类药物 早期活动 术后功能锻炼 限制性补液 补充摄入不足时的缺失量 尽量减少术后输液 鼓励早进饮 进食 早下床 尤其是TKA术后 VTE的预防 VTE的概念 VTE的高危因素 深静脉血栓形成的易患因素 1 年龄2 制动3 静脉血栓史4 恶性肿瘤5 手术6 创伤7 产后 8 口服避孕药9 血型10 人种11 中心静脉插管12 肠炎13 系统性红斑狼疮14 其他 VTE的好发部位 VTE形成的后果 VTE发病原因 Virchow sTriad 1884 韦氏三角 高凝状态 肿瘤妊娠雌激素治疗家族史肝素诱导血小板减少症蛋白C S或ATIII缺乏凝血酶原突变 内皮损伤 手术既往DVT静脉穿刺创伤败血症血管炎 淤滞 或损呼伤衰 血麻心脊卒制高血粘醉衰髓中动龄流 度增高 VTE的病因 VTE的临床表现 DVT临床表现 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 VTE的临床表现 VTE的临床表现 PTE表现多样 症状轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 88 6 胸痛咳嗽咯血心悸 VTE的诊断 华西医院925例外科VTE发生科室分布图 普外科25 6 骨科23 9 血管外科23 4 神经外科9 9 胸心外科8 9 泌尿外科5 4 整形 烧伤外科 1 3 甲状腺乳腺外科1 2 耳鼻喉 头颈外科0 4 2011 2015年华西医院外科VTE发生情况科室分布图 预防药物降低骨科手术后VTE的发生率 总体DVT发生率 注 数据均源于非头对头研究 Geertsetal Chest2001 Baueretal NewEnglJMed2001 Erikssonetal NewEnglJMed2001 Lassenetal Lancet2002 Turpieetal Lancet2002 围术期VTE预防相关指南 国外指南 非骨科手术 骨科手术 国内指南 2017年 美国胸科医师学会ACCP 9 2012 2016年2015年2017年 Caprini静脉血栓风险评估量表 LOREM LOREM LOREM 物理预防 机械系预防 药物预防 VTE的预防措施 VTE的预防 物理方法 简单易行 肢体活动 包括卧床病人的按时翻身 按摩或挤捏肢体 抬高肢体等被动运动 以及病人主动运动如踝泵运动 Ankleexercise AE 早期下床活动等 这些措施有利于静脉回流 从实际操作很难及时 规范化地完成 卧床时间大于3小时均有发生VTE的风险 旋踝运动 VTE的预防 机械性预防 主要包括逐级加压弹力袜 Graduatedcompressionstockings GCS 间歇充气加压装置 Intermittentpneumaticcompression IPC 静脉足泵 Venousfootpump VFP 神经肌肉电刺激 Neuromuscularelectricalstimulation NMES 单用疗效逊于药物预防中危患者或有大出血风险的VTE高危患者出血风险已降低 药物预防或药物预防联合物理预防 逐级加压弹力袜对腿部提供有效压力模式 静脉足泵 VFP 间歇充气加压装置 IPC VTE的预防 药物性预防 主要包括普通肝素 UFH 低分子质量肝素 LMWH 或维生素K拮抗剂 VKA 因子拮抗剂 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群 等 绝大多数情况下外科手术患者并不存在抗凝治疗的禁忌证 如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证 则应选择机械方法预防DVT的发生 抗血小板药物 有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用 但不建议单独使用阿司匹林预防VTE 对于有上述抗凝药物使用禁忌症时 可考虑单独使用阿司匹林 药物预防药注意出血风险 VTE风险 出血风险 预防性抗凝选择平衡点 VTE发生后的护理 明确VTE发生部位遵医嘱予以制动抬高患肢指导家属勿予以患肢按摩等被动活动监测患者生命体征及病情观察 及早发现栓塞表现 近年来 我院VTE发生率呈日渐上升趋势 我们应如何落实好护理工作 术后营养支持 术后营养支持 一 尽快恢复经口进食术后患者应尽快恢复经口进食 可降低感染风险及术后并发症发生率 缩短住院时间 且不增加吻合口瘘发生率 关于早期进食时间 不同疾病有所差异 直肠或盆腔手术患者 术后4h即可开始进食 结肠及胃切除术后1d开始进食进水 并根据自身耐受情况逐步增加摄入量 术后营养支持 胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3 4d逐渐恢复经口进食 另外还可根据患者意愿恢复进食 一项多中心临床研究结果显示 上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食 与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率 而且康复速度更快 术后营养支持 二 补充口服营养制剂尽管尚缺乏足够证据 但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂 以达到目标摄入量 对于出院时仍存在营养不良的患者 推荐在院外持续口服营养制剂数周 术后营养支持 三 管饲营养及肠外营养管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐 但在合并感染 吻合口瘘 胰瘘等情况下应予考虑实施 对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60 时 应考虑管饲肠内营养 若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60 时 应给予补充性肠外