分析前质量控制.ppt

分析前质量控制 检验科 住院病人 医生下医嘱 护士执行医嘱 病人准备 需护士抽血的检验项目 病人自己留取标本 大便 尿液 标本送至检验科 临床反馈信息 正确应用报告诊疗 检验流程 检验人员接受 测定标本 核实结果 发出检验报告 全面质量控制实验保证体系 分析后质量评估 分析中质量控制 病人准备 检查病人申请检验 标本采集 标本运送 标本处理 人员素质工作环境实验用水实验室管理 仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价 建立操作规程室内质控及分析标本分析测定 临床医师 反馈信息 室内复查 保留标本随时复查 运送报告病人投诉室间质评 登记填发报告 分析前质量保证 分析中质量控制 分析前质量控制的概念 分析前期又称分析前过程 iso15189 医学实验室 质量和能力的专用要求 对分析前期的定义为 按时间顺序 始于临床医生提出检验申请 止于分析检验程序启动 分析前期的步骤包括检验申请 患者准备 原始标本采集 运送到实验室内传递 检验分析前质量控制是国内外医学实验室管理的热点 也是我国临床检验质量管理最薄弱 最易出现问题 潜在影响因素最多 最难控制的环节 该环节如得不到保证 即使有最好的仪器 最好的方法 检验结果最 准确 它并不能真实 客观地反映患者当前的病情 甚至导致临床误诊 延误病情 致使临床医生对实验结果产生怀疑 影响了医 技 护 患者之间的信任与协作 检验与护理的关系 沟通合作没有合格的护理 就没有合格的检验没有合格的标本 就没有真实的结果 检验失误的不同分布 分析阶段 分析前阶段 分析后阶段 茶尿门 结论 检验质量控制体系只能保证有效标本 即合格标本 的检测 分析前质量控制的内容 分析前质量控制 实验对标本的要求影响标本检测结果的因素 掌握检验项目的检测原理和临床意义准确的选择项目 标本运送时需要的条件如何保证这些条件 临床医生 护士 护工 分析前质量控制 人员的素质和稳定性 实验室的设置和工作环境 实验仪器的质量保证 检测方法的选择和评价 试剂盒的选择与评价 病人准备 标本的采集 处理和储存 血液 实验室用水等 静脉采血操作步骤标准化 1 止血带使用时间 止血带使用时间应少于1分钟 建议在针头穿刺进入血管后即可放松止血带 如止血带使用3分钟 alb ca alp ast chol fe等浓度可分别升高5 10 bun浓度下降4 1 止血带使用时间 使用时间长 使血液淤滞 局部出现缺氧 使无氧酵解增加 造成乳酸测定值增高 血ph值下降 导致细胞内钾外移 引起假性血清钾升高 血ph值下降可导致ca mg从结合蛋白中游离 使游离ca mg增加 同时导致与蛋白结合的药物游离 而使游离药物浓度增加 1 止血带使用时间 病人反复攥拳会使血钾上升0 8mol l 如果运动幅度很大或从深静脉采血时 上升幅度会更大 禁止检验血钾时反复攥拳 2 防止标本溶血 血液中细胞内外成分有很大差异 很多生化成分在血细胞中的浓度比在血浆中高许多 例如血细胞中乳酸脱氢酶 钾和镁的浓度分别比血浆中高160倍 22倍和3倍 溶血后细胞内的物质向细胞外转移 使测定结果偏高 类似的生化项目还有ast alt acp等等 2 防止标本溶血 血细胞释放的某些化学物质对结果也产生影响 例如溶血释放出来的腺苷酸激酶可以影响ck总活力的测定 同时还能干扰ck同工酶电泳测定 受化学物质干扰的测定还有tbil dbil 等 2 防止标本溶血 肉眼可见溶血 是由于红细胞被破坏 血浆中的血红蛋白浓度已达20mg dl 称为显性溶血血小板和白细胞破坏时没有血红蛋白释放 称为非显性溶血血小板破坏可使血清钾 镁 酸性磷酸酶升高 粒细胞破坏可释放多种酶当肉眼未见溶血 而上述指标出现异常增高时 应警惕非显性溶血的发生 2 防止标本溶血 造成溶血的原因采血后将血从注射器注入试管 血细胞受外力而溶血采血时定位或进针不准 针尖在静脉中探来探去 造成血肿而溶血混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输时动作过大从已有血肿的静脉采血 血样可能含有已溶血的细胞 2 防止标本溶血 用止血带时间过长 引起血管内溶血血液和抗凝剂比例失调 血量不足 由于渗透压的改变发生溶血静脉穿刺处用酒精消毒 酒精未干即开始采血注射器或盛血容器带水或容器污染注射器和针头连接不紧 采血时空气进入 产生泡沫 发生溶血 采血体位的影响 取血的姿势对实验结果相当重要 体位改变可以引起某些生化指标的明显改变 坐立位与卧位相比 静脉渗透压增加 一部分水分从心血管系统转移到间质中去 正常人 直立位时血浆总量比卧位减少12 左右 使其血浆内的含量升高5 至15 所以住院与门诊检查的数据往往会有差别 输液的影响 静脉输液是临床上最常用的治疗方法 静脉输入一定量的物质 不仅使血液稀释 而且输入的药物也会影响某些生化指标的测定 特别是糖和电解质 建议在无静脉输液时进行静脉采血 在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原则 即在对侧手静脉采血 如两只手都在输液 可以采脚端 抗凝剂的影响 1 种类选择不当 由于不同的抗凝剂 其抗凝原理不同 会影响不同成分的含量 因此 应根据检测需要来选择抗凝剂种类 2 含水抗凝剂比例不准确 应按照试管提示刻度量采血 3 混合不充分 使抗凝剂不能充分发挥作用 达不到完全抗凝的效果 血常规管 紫色临床用途血液血常规试验采血后立即颠倒混匀8次如果血少 edta浓度增高 中性粒细胞会肿胀分叶消失 血小板会肿胀 崩解 产生正常血小板大小的碎片 使分析结果产生错误 促凝管 临床用途快速血清分离生化免疫标本类型 血清制备标本步骤 采血后立即颠倒混匀5次 静置30分 离心添加剂 惰性胶体 促凝剂采血量 ml 3ml 5ml 血凝管 用途 pt aptt tt fib 抗凝剂 枸橼酸钠 抗凝比例 1 9 采血量 0 9ml 采血后颠倒混匀8次 尽快送检 血沉管 用途 红细胞沉降率测定 抗凝剂 枸橼酸钠 抗凝比例 1 4 采血量 1 2ml 采血后颠倒混匀8次 尽快送检 免疫生化管 用途 常规生化免疫测定抗凝剂 肝素采血量3 5ml采血后颠倒混匀8次 尽快送检 分析前质量控制 样本采集及运送 1 样本采集时间 同一时间收集标本 便于比较 理想的时间 早晨7 00 8 00 最后一次食物和液体摄入在前一天下午6 00到7 00 糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人 一定要详细告诉病人何时抽血等事宜 样本采集及运送 2 采样系统的使用 最好采用真空采血管 这是保证质量的重要措施之一 可有效避免用错抗凝剂 保证了血与抗凝剂比例 解决了交叉污染 防止标本溶血 加分离胶还可加速血清分离等有效措施 真空采血系统采集血液后 应轻轻颠倒混匀5 10次 以确保抗凝剂和促凝剂 分离胶 发挥作用 3 标本的运送 采集后应尽快运送至实验室进行检验 减少标本放置的时间 标本放置时间过久 可由于糖酵解导致血糖下降 红细胞内钾 乳酸脱氢酶 转氨酶等可通过红细胞膜或由于红细胞的破坏而进入血浆 使结果升高 有些不稳定的酶如酸性磷酸酶等放置后易失活等 推荐采集顺序 血培养 凝血管 血清管 枸橼酸钠管 肝素或edta管 血沉管特别注意 edta管 紫色 绝对不能放在血清管前 因其中的钾可能对血清管造成污染 特别会使钾增高 采集管数较多时 凝血管先采是十分必要的 因为随着采集时间的延长 凝血因子会发生变化 输血前质量控制 应当引起足够重视 我院整体用血量虽然较少 但逐年增多 输血相关知识接触较少 处理复杂情况的经验较少 申请单书写 项目尽量填全 标本采集 试管一定要贴标签 至少包括姓名 科室 床号等 输血前检查 按照有关规定一定要做 提倡成分输血 齐鲁医院坚持验血后输血失血孕妇苦等6小时逝去 推荐几个检测项目 同型半胱氨酸 hcy在临床上的应用主要作为心血管疾病 尤其是冠状动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险指标 它的浓度升高程度与疾病的危险性成正比 科学研究证实hcy血症与心血管疾病密切相关 hcy浓度升高损伤冠状动脉及其它血管最终引起动脉粥样硬化及其他心血管疾病 维生素b6 b12及叶酸 通过参与hcy代谢 起调节与减少hcy作用 由此降低心血管疾病的危险性 前白蛋白 除了作为一种灵敏的营养蛋白质指标 pa在急性炎症 恶性肿瘤 肝硬化或肾炎时其血浓度下降升高和降低较为为明显 可作为早期肝功能损伤的指标 比白蛋白具有更高敏感性前白蛋白的检测同时可用于判断患者的营养状况前白蛋白可作为实体瘤患者化疗后肝功能损害的预见性指标 在接受化疗的实体瘤患者中 在化疗前pa下降群体中发生肝功能损害概率为72 2 而在化疗前pa正常群体中为4 4 两者之间存在统计学差异 p 0 01 胱抑素c cysc是较血清bun cr有更高的敏感性和特异性 对于评价肾小球滤过率有非常重要的价值cysc检出糖尿病肾病的灵敏度为40 特异性为100 因此有必要在诊断糖尿病而无证据有肾病患者中定期检测cysc浓度变化以观察其与糖尿病微血管病变的关系 高血压病通过引起良性小动脉肾硬化而导致高血压慢性肾损害 在良性小动脉肾硬化出现临床症状以前 常规血液及尿液检查都正常的情况下 胱抑素c检测异常 可视为高血压病的早期肾损害 血清总胆汁酸 急性肝炎 餐后最为灵敏 如持续升高可能转变为慢性肝炎 慢性肝炎 用于区分活动性和非活动性肝炎肝硬化 即使低活动性肝硬化 也明显升高 而胆红素 alt alp水平可能正常胆汁郁积 较灵敏中毒性肝胆疾病 是职业性肝细胞中毒早期肝细胞损伤的敏感性指标 抗环瓜氨酸肽抗体 ccp 一是早期ra的预测指标 其出现往往早于ra典型临床症状 ccp抗体对ra具有相当高的特异性和敏感性 68 75 即使是ra早期患者 敏感度也有40 60 二是ra的临床监测指标 用于判断ra的活动情况 三是