ESH-ESC高血压指南解读PPT课件.ppt

从指南到实践2007ESH ESC高血压指南解读及07版与03版指南的差异 1 简介 07版指南在03版指南基础上 充分融入了近年来新揭晓的重要临床试验证据 以临床试验和研究所获得的证据为基础 以教育和提供较全面平衡的信息知识为目的 从血压定义与分类 诊断 临床证据 治疗策略 临床特殊情况处理 相关危险因素 继发性高血压 实践指南等11篇章进行了详细阐述 对高血压的诊断与治疗做了更新与完善 并提出了新的建议与观点 2 2007ESH ESC高血压诊疗指南之 诊断篇 3 明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况 评估总体心血管危险 诊断过程旨在 4 高血压 定义与分类 血压在人群中呈单峰分布 与心血管危险之间存在连续相关性在日常实践中常使用 高血压 一词 然而 定义高血压的真正阈值是灵活的 根据总的心血管危险或高或低 5 血压水平的定义和分类 分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压 ISH 收缩压 SBP 120120 129130 139140 159160 179 180 140 舒张压 DBP 8080 8485 8990 99100 109 110 90 和和 或和 或和 或和 或和 或和 ISH DBP 90mmHg 应根据SBP的数值进行分级 1 2 3 6 总的心血管危险 所有患者不仅应根据高血压的分级 而且还应根据总的心血管危险进行分类治疗方案的选择依据初始危险水平推荐将总的危险分类为危险低度 中度 高度和极度增加总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示 而年轻患者以相对危险 即与人群的平均危险相比增加的程度 指导治疗可能更好不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值 7 总的心血管危险分层 血压 mmHg 8 高血压的危险分层 03年指南提出了高血压的诊断和治疗必须考虑总体心血管危险 07版指南更强调了总体心血管危险在高血压诊断和治疗中的重要性 指南对危险评估及分层进行了部分的修改 更新 修订后的内容更能体现临床靶器官中 血管 肾脏损害在高血压发生发展中作用 提示血压 血糖 血脂作为高血压发生的启动因子及激活因子对器官损害所产生影响的重要性 9 高血压的危险分层 以往的高血压指南较多关注血压水平 并把它作为是否进行治疗干预和干预强度的惟一依据 虽然血压水平值针对某个具体的患者来说具有一定的参考价值 但正常血压和高血压之间并没有所谓的清楚分界线 即使在血压正常的人群中 血压和心血管危险也呈线性相关 大量证据提示高血压治疗与预后不单纯取决于血压水平升高的本身 因此 有必要对血压之外的指标同时进行评价 即总体心血管危险 10 总体心血管危险概念的提出是基于以下事实 血压水平越高 其他危险水平 如糖代谢异常和血脂异常等 也越高 高血压患者常见多种心血管危险因素并存吸烟 糖代谢异常 血脂异常 超重或肥胖 同时存在的危险因素互相协同 其总致病效果大于各个组分致病作用之和 高血压的干预策略和方法在高危与低危人群间不同 对高血压患者实施降压治疗其最终目的是降低患者心血管危险水平 减少靶器官的损害 进而最大程度改善患者的远期预后 11 预后的影响因素的分析 危险因素SBP和DBP水平PP水平 老年人 年龄 男性 55岁 女性 65岁 吸烟血脂异常 总胆固醇水平 5 0mmol l 190mg dl 或 LDL C 3 0mmol l 115mg dl 或 HDL C 男性1 7mmol l 150mg dl 空腹血糖 5 6 6 9mmol L 102 125mg dl 腹型肥胖 腰围 102cm 男性 88cm 女性 早发CVD家族史 发病年龄 男性 55岁 女性 65岁 代谢综合征注意 下列5个危险因素中存在3个 BP 130 85mmHg HDL C降低 TG升高 空腹血糖升高 腹型肥胖 表明存在代谢综合征 12 查找亚临床器官损害心脏 ECG应作为高血压患者常规评估的一部分 以判断是否存在LVH 心肌 劳损 缺血和心律失常推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法 还可用于检查预后最差的向心性肥大 13 查找亚临床器官损害血管 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度 导致老年人发生ISH 踝 臂指数 ABI 低提示外周动脉疾病 14 寻找亚临床器官损害肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 由MDRD公式计算而得 需要年龄 性别 种族和血清肌酐 进行分级 Cockroft Gault公式计算肌酐清除率 需要年龄 性别 体重和血清肌酐两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白 由试纸测定 试纸检查 的患者应采用点尿样 spoturine 确定是否存在微量白蛋白尿 Hallanetal AmJKidneyDis2004 44 84 Cocroft16 31 15 慢性肾脏疾病和心血管事件 0 40 30 20 10 2 11 3 65 11 29 21 80 36 60 60 45 59 30 44 15 29 15 GoASetal NEJM2004 事件数73108346901858088093824 肾小球滤过率估计值 ml min 1 73m2 年龄标准化后的CV事件发生率 每100人 年 16 查找亚临床器官损害脑 无症状性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见 可经MRI和CT诊断上述检查的有效性及费用问题对其应用有一定限制对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于检查初期脑损害 17 查找亚临床器官损害眼底 只有严重的高血压患者才推荐做眼底检查 除年轻患者外 大部分患者都会有轻微的视网膜改变 只有严重的高血压患者才会出现眼底出血 渗出及视乳头水肿 这些伴随着心血管危险的增加 18 亚临床器官损害 07版指南强调亚临床器官损害是影响预后的主要因素之一 较03版更加注重机体的整体概念 更加关注亚临床靶器官损害的早期识别及干预将对高血压患者远期预后产生重要影响 虽然亚临床靶器官损害常常无明显临床表现 但许多研究表明他们与患者预后关系密切 且纠正上述亚临床损害 如逆转左心室肥厚或减少尿蛋白排泌 可以降低患者的心血管病发病率与死亡率 19 基于近年来的大量研究结果 07版指南在患者危险性评估以及靶器官损害的判定中引入了一些新指标 如代谢综合征 肾功能评估指标 微量白蛋白尿 左室向心性肥厚 血管功能结构评估 包括心电图 超声心动图 颈动脉内膜厚度 动脉僵硬度 踝臂血压指数 微量白蛋白尿 肾小球滤过率或肌酐清除率等 并提供了识别的手段及干预的要求 为临床的高血压防治提供了新的评估体系 旨在提高对高血压早期亚临床靶器官损害的重视程度与干预力度 20 新的评估体系明显提高了高危患者的检出率 据一项高血压人群心血管危险分层的调查 APROS研究 资料显示 仅采用颈动脉超声检测内膜中层厚度和超声心动图检测左心室肥厚之后 在原来认定低危和中危的患者中 发现约50 应该属于高危 将亚临床心血管病变等列入危险分层 据估算至少2 3临床就诊的高血压患者属于高危或极高危 将更多临床患者纳入需要强化治疗的对象 07版指南强调早期损害的检出与干预 从另一个侧面反映了专家组将高血压防治阵线提前的战略意图 争取在高血压导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内 努力避免高血压相关性靶器官损害 07版指南对早期亚临床靶器官损害检测手段和部分标记物的临床应用价值也给于了客观的评估 21 血压 mmHg 1 2 2 345 75岁的高血压患者 危险高度增加 极度增加患者 SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg SBP 160mmHg而DBP较低 70mmHg 糖尿病 代谢综合征 3个CV危险因素 1个下述亚临床器官损害 ECG提示LVH 尤其是负荷ECG 或超声心动图提示LVH 尤其是向心性肥厚 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的CV或肾脏疾病 22 心血管和肾脏病变演变图 心 脑血管死亡 终末期心脏疾病 大脑损害 痴呆 终末期肾脏 危险因素糖尿病高血压 内皮功能障碍 微量白蛋白尿 充血性心衰 继发卒中 尿蛋白 大量白蛋白尿 AdaptedfromDzau Braunwald AmHeartJ1991 121 1244 心肌梗死和卒中 动脉粥样硬化 心肌重构 LVH 心室扩张 认知功能障碍 23 2007ESH ESC高血压诊疗指南之 高血压的治疗篇 24 起始降压治疗 25 治疗目标 对高血压患者而言 治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗 所有高血压患者的血压应至少降至140 90mmHg 收缩压 舒张压 以下 如能耐受 还应降至更低 26 治疗目标 对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 的患者 目标血压应至少降至130 80mmHg以下 尽管使用联合治疗 但达到SBP 140mmHg可能仍有难度 而达到SBP 130mmHg则难上加难 对老年患者 糖尿病患者以及心血管疾病患者而言 还应考虑其降压治疗的额外难度 为了更容易达到目标血压 应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗 27 改变生活方式 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可 具体措施应包括 戒烟减重 及维持体重 减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入 减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低 加之降压疗效也有很大差异 因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访 以期在必要时及时开始药物治疗 28 降压药物的选择 代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用 阻滞剂 尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 因为为使血压降至目标水平 大多数患者需应用2种或更多种的药物 然而有研究证实 在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物 29 降压药物的选择 应继续关注药物的副作用 因为副作用是无依从性的首要原因 就副作用而言 尤其对不同的患者 各种药物均不相同 降压作用应持续24小时 可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认 最好选择1天服用1次 降压作用持续24小时的药物 因为患者对这种简单治疗的依从性较好 30 降压治疗 2003年 2007年首选药物 亚临床器官损害LVHACEI ARB CA无症状动脉粥样硬化CA ACEI微量白蛋白尿ACEI ARB肾功不全ACEI ARB临床情况ISH 老年人 利尿剂 CA代谢综合征ACEI ARB CA糖尿病ACEI ARB妊娠CA 甲基多巴 BB黑人利尿剂 CA青光眼BBACEI诱发的咳嗽ARB 31 临床事件卒中病史任何一种降压药物心梗病史BB ACEI ARB心绞痛BB CA心衰利尿剂 BB ACEI ARB 醛固酮拮抗剂房颤复发 预防ARB ACEI永久性BB 非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常BBESRD 蛋白尿ACEI ARB 袢利尿剂外周动脉疾病CA 降压治疗 2003年 2007年首选药物 32 各种降压药物的适应证之比较 33 各种降压药物的适应证之比较 34 20 15 10 5 0 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂AT1受体阻滞剂 荟萃分析 KlingbeilA SchmiederRE AmJMed 2003 115 41 6 左室质量降低 X 95 CI 原发性高血压中LVM的降低 35 降压药物的绝对和相对禁忌证 肾衰高钾血症 妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄 妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄 房室传导阻滞 2度或3度 心衰 快速型心律失常心衰 外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病 哮喘房室传导阻滞 2度或3度 代谢综合征糖耐量异常妊娠 痛风 36 单药治疗与联合治疗 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平 目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗 均为低剂量 随后 如有必要 可增加药物剂量或药物种类 图3和4 对于血压轻度升高 总体心血管风险偏低或中等的患者 起始治疗可选择单药治疗 对于最初血压为2级或3级 或者总体心血管风险高或极高的患者 最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 37 单药治疗与联合治疗 固定联用2种药物可简化治疗 提高依从性 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制 则需要联用3种或3种以上的药物 在无并发症的高血压患者和老年人中 通常应逐渐降压 而在高危高血压患者中 应将血压快速降至目标水平 起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量 38 联合降压 2003版指南对联合治疗的指征不十分明确 联合降压治疗被视为单药治疗的替代方案 07南在现有证据基础上及时调整了降压治疗模式和流程 对高危和极高危患者采用联合方案启动治疗 摈弃了以往大部分患者需要从单药小剂量开始治疗的模式 07南明确提出 降压药物