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尿路术后引发的休克 四川大学华西第四医院ICU李珊娜 1 重症感染病例分享 背景 患者 XXX男75岁因 前列腺术后5个月 排尿困难20天 于2015 6 25入我院外科既往高血压病10年 多年吸烟史入院后完善术前相关检查均无特殊异常 时间 2015 6 25地点 外科病房 2 治疗经过 患者全麻下行 膀胱镜尿道探查术 经尿道瘢痕切除术 术后拔气管插管返外科病房手术用时4小时 术中出血50ml 补液2500ml 尿量700ml 时间 2015 6 28地点 外科手术室 3 患者出现高热40 2 烦躁 血压下降 由132 78mmHg降至95 48mmHg 随后出现气促 四肢肢端冷 双肺下份可闻及少许湿罗音 持续膀胱冲洗 引流出澄清尿液 无血性 无明显悬浮物及沉淀 病情变化 时间 术后3小时地点 外科病房 4 辅助检查 血常规 PLT63 10 9 L WBC15 4 10 9 L N 91 9 血气 pH值7 38 PaCO233mmHg PaO283mmHg Lac2 6mmol L BEB 4 2mmol L HCO321 1mmol L FiO240 床旁胸片 5 外科医生的考虑 1 术后肺部感染2 低血容 6 补液扩容抗感染 头孢唑肟1 5givgttq12h 外科医生的处理 7 患者出现T40 1 Hr130次 分 R33次 分 BP80 43mmHg SpO293 呼吸急促 烦躁焦虑 四肢肢端冷 双肺湿罗音较前增多 引流液清亮 至此已经补液4000ml 加上术中 时间 术后6小时地点 外科病房 8 外科医生的考虑 心衰 9 给予呋塞米40mg利尿 西地兰0 4mgiv强心 头孢唑肟1 5givgttq12h继续抗感染 因上述症状持续加重 血压进行性下降 于术后8小时转ICU 术后至入科时尿量100ml 外科医生的处理 10 转入ICU情况 T39 6 P131次 分 R33次 分 BP78 41mmHg SpO283 急性病容 神清 烦躁焦虑 四肢肢端冷 皮肤未见花斑 双肺呼吸音粗 可闻及明显湿罗音 心率131次 分 律齐 心界不大 腹 导尿管固定在位 持续膀胱冲洗 引流出澄清尿液 无血性 无明显悬浮物及沉淀 11 转入诊断 1 休克 心源性 感染性 2 肺部感染 尿路感染 3 尿道狭窄瘢痕切开术后 12 入ICU实验室检查 血常规 PLT63 10 9 L WBC15 4 10 9 L N 91 9 尿常规 红细胞计数4 ul 白细胞计数85 ulPCT 26 82ng ml BNP9483pg ml肝肾功 ALT507U L AST785U L TBIL75 7umol L BUN8 5mmol L Crea158umol L凝血 PT28 9秒 INR2 21 APTT60 5秒 FIB1 4G L TT19 9秒血气 pH值7 39 PaCO234mmHg PaO271mmHg Lac3 6mmol L BEB 4 4mmol L HCO3 20 6mmol L FiO240 微生物学检查及药敏结果 暂缺 13 修正诊断 1 尿道热2 严重脓毒症3 脓毒症休克4 多脏器功能障碍综合征5 尿道狭窄瘢痕切开术后 14 诊断依据 存在感染因素尿路术后6小时1 一般临床特征 心率增快 90次 分 气促 精神状态改变2 炎症反应指标 WBC15 4 10 9 L PCT 26 82ng ml3 血流动力学 低血压 MAP 70mmHg 4 器官功能障碍 低氧血症 PaO2 FiO2 300 Crea158umol L 凝血功能异常 INR2 21 APTT60 5s 血小板减少 PLT65 10 9 L 高胆红素血症 TBIL75 7umol L 5 组织灌注指标 高乳酸血症 Lac3 6mmol L 严重脓毒症及脓毒症休克的依据 15 主要处理 使用抗生素前取血 尿 痰培养立即泰能0 5gq6hivgtt抗感染 大量补液扩容 去甲肾上腺素维持血压 无创呼吸机辅助通气 重要脏器功能支持与保护 以及维持内环境稳定持续膀胱冲洗 2015 6 29因氧合无法维持行气管插管有创通气 16 2015 7 1尿培养结果 痰培养 血培养均为阴性 是否降阶梯治疗 选择什么抗生素 17 ICU治疗情况 18 2015 7 1患者目前情况 肝肾功 ALT120U L AST168U L TBIL43 0umol L BUN10 58mmol L Crea111 9umol L凝血 PT15 1秒 INR1 22 APTT 3秒 FIB2 4G L TT17 2秒 19 抗生素的治疗调整方案 20 体温变化 21 头孢唑肟 泰能 停头孢唑肟 停泰能 氨曲南 患者治疗后情况 该患者于2015 6 29气管插管行有创通气2015 7 2拔除气管插管改鼻导管吸氧2015 7 4病情稳定转出ICU 22 关于尿道热与SEPSIS的关系 尿道热是经尿道操作后 由于尿道黏膜损伤 细菌或毒素迅速进入血液循环而引起的发热 是尿道器械操作术后发生的一种严重并发症 其症状来势凶猛 可迅速发展为脓毒症休克以至死亡 WalshPC GittesRF StameyTAetal ech Campbell surology5thed Philadelphia Saunders 1986 1217 1234 体会 23 如何制定该患者抗感染方案 老年患者 既往体健 尿道术后脓毒症休克 严重脓毒症 多脏器功能障碍综合征尿路感染主要原学 以革兰氏阴性菌为主 如 大肠埃希菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌 变形杆菌等使用抗生素策略 起始充分治疗和降阶梯治疗 体会 24 为什么该病例中选择了泰能 患者为重症感染 脓毒症休克 应采用起始充分治疗策略 重锤猛击 能够降低患者死亡率和缩短住院时间 泰能抗菌谱广 包括了大多数临床意义的病原菌 包括革兰氏阴性需氧菌 革兰氏阳性需氧菌 厌氧菌 泰能具备良好的安全性 体会 25 起始充分治疗策略 恰当治疗 抗菌药物的抗菌谱覆盖致病菌 有足够的药物浓度可渗透到可能致脓毒症的病灶中及时 确诊为脓毒症休克及严重脓毒症 应在1小时内使用有效抗生素 2 AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed 2005 171 1 388 416 1 拯救脓毒症患者行动 国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2012 危重病医学 2013年2月 第41卷 第2期 26 降阶梯治疗策略 第一阶段 起始充分治疗 3 5天 经验性使用广谱抗生素进行 重锤猛击 第二阶段 降阶梯治疗 随后 48 72小时 根据微生物学检查 注重降级治疗 尽量选择窄普抗生素 减少耐药发生 提高成本效益比常规抗感染疗程7 10天 但取决于临床反应 1 拯救脓毒症患者行动 国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2012 危重病医学 2013年2月 第41卷 第2期 2 RelloJ PaivaJA BaraibarJ etal Internationalconferenceforthedevelopmentofco