内河航道临、跨、过、拦河建筑物(架空管道、渡槽)许可申请表(含示范本).doc_第1页
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内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）许可申请表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况结构型式地 点轴线的法线与水流流向的交角（）用 途管道（槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离申请理由附送资料备注申请人： )日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称建设架空管道申请人名称/姓名XX市XX化工公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况结构型式杆式一跨过河地 点XX运河70K+800轴线的法线与水流流向的交角（）/用 途输送原料管道（槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）11.060/7.0侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）/5858/河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)504.02.0/与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离300/申请理由 为跨河输送化工原料，现申请跨越XX运河架设管道一根。杆式架设、一跨过河，管底高程11.0米，跨径60米，净宽、上底宽均为58米，架设地点位于XX运河70K+800处，与相邻最近的桥梁约300米。附送资料1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.航道平面、断面图；4.管道平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.管道净高提示牌的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无申
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