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IgG4相关性疾病 IgG4 RelatedDisease 1 IgG4 RD是一类原因不明的慢性 进行性自身免疫病 患者血清IgG4细胞水平显著增高 受累组织和器官由于大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润 同时伴有组织纤维化而发生肿大或结节性 增生性病变 该病可导致多种脏器同时或相继受累 也可只累及一种脏器 2 3 绝大多数患者存在2个或2个以上脏器受累 仅有少数患者为单个系统受累 IgG4 RD多系统受累的特点提示临床医生对于IgG4 RD患者需要全面实验室及影像学评估 以指导治疗 临床特点 4 IgG4 RD突出的血清学特点为IgG4水平的升高 在健康人群中 IgG4在血清中含量相对固定 不受性别 年龄影像 约占IgG含量5 血清IgG4升高见于多种其他疾病 其特异性不高 但仍被认为是诊断IgG4 RD的重要指标之一 血清学特点 5 国内外文献提示开始激素治疗后 血清IgG4显著下降 在治疗后3个月下降趋势最为明显 而在之后无显著下降 仅1 3的患者IgG4水平降至正常 提示IgG4水平是否降至正常不能作为疾病缓解的指标 IgG4水平是否可以作为疾病活动度的指标目前仍有争议 6 血常规大部分正常 少数存在轻中度贫血 多为慢性病性贫血 少数血小板升高 可出现血沉 CRP升高 补体降低 少数ANA低滴度阳性 ENA阴性 有助于与CTD相鉴别 少数RF低滴度阳性 7 病理組織所見 著明 球 形質細胞 浸潤 線維化 好酸球 浸潤 閉塞性静脈炎 obliterativephlebitis 花筵様線維化 storiformfibrosis 渦巻 様線維化 swirlingfibrosis 8 9 10 11 12 治疗 MatohisaYamamoto NorihiroNishimoto TetsuyaTabeya etal UsefulnessofmessuringserumIgG4levelasdiagnosticandtreatmentmarkerinIgG4 RelatedDisease Jpn J Clin Immunol2012 35 1 30 37 13 JohnH Stone YohZen VikramDeshpande IgG4 RelatedDisease NEnglJMed2012 366 539 51 治疗 14 JohnH Stone YohZen VikramDeshpande IgG4 RelatedDisease NEnglJMed2012 366 539 51 治疗 15 中枢神经病变 肥厚性硬脑膜炎下垂体炎颅内炎性假瘤 16 肥厚性硬脑膜炎 肥厚性硬脑膜炎是以脑 脊髓的硬膜出现纤维性肥厚为主要特征的难治性炎性疾病 本病的病因有结核 真菌等感染 结节病 类风湿关节炎 干燥综合征 ANCA相关性血管炎等风湿免疫病 恶性肿瘤等 原因不明的 特发性 也很多见 最近认为以往所谓的特发性的 很可能是IgG4相关性疾病 17 肥厚性硬脑膜炎 肥厚性硬脑膜炎在颅内硬脑膜 脊髓硬膜均可发生 症状因部位而异 颅内硬脑膜的炎症造成头痛 视神经损害等脑神经损害及小脑损害 脊髓硬膜肥厚时造成神经根或脊髓压迫症状 出现感觉障碍及无力等 18 19 20 下垂体炎 下垂体炎为下垂体非特异性炎症 已知有淋巴细胞性垂体炎 下垂体前叶的炎症称为淋巴细胞性腺性垂体炎 始于后叶的下垂体柄的炎症 称为淋巴细胞性漏斗神经垂体炎 明确前者是以妊娠分娩为诱因 造成的前叶功能不全 最近文献认为 以往的部分淋巴细胞性下垂体炎属于IgG4相关性疾病 21 下垂体炎 下垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素 ACTH 促甲状腺激素 TSH 生长激素 GH 黄体生成素 LH 卵泡刺激素 FSH 泌乳素 PRL 等 下垂体炎前叶疾病引起以上激素单独或数种分泌障碍 主要引起外周激素缺乏 从而导致复杂的临床表现 下垂体后叶激素分泌障碍定义为中枢性尿崩症 22 下垂体炎 荟萃分析提示老年男性多见 症状主要为全身乏力 头痛 包括眼球运动障碍在内的视觉障碍 发热 多尿 食欲下降 体重减轻 性欲下降 中枢性尿崩等 可能合并肥厚性硬脑膜炎 眼窝炎性假瘤 鼻窦炎 腹膜后纤维化 米库利兹病 肺疾病 胰腺病变及淋巴结肿大 23 24 25 26 27 颅内炎性假瘤 报道病例较少 但出现脑肿瘤导致的神经症状时 单用激素即能缓解 很有可能是IgG4相关性颅内炎性假瘤 血清学有高IgG4血症 其他部位有明确的IgG4相关性疾病的组织病理学表现时 其可能性更大 28 29 30 肺病变 实质结节型 肿块边缘沿肺泡间隔伴细胞浸润及纤维化时 影像学上呈现毛刺征 必须与原发性肺癌相鉴别 圆形磨玻璃影型 单从影像学上与少见的高分化腺癌及支气管肺泡癌不容易鉴别 31 肺病变 肺泡间质型 病变主要在肺泡上皮 影像学主要变现为磨玻璃密度影 与圆形磨玻璃影不同 是广泛的磨玻璃影 有时合并纤维化引起的牵张性改变 CT上往往呈现NSIP改变 支气管型 最多见类型 IgG4相关性肺疾病典型表现 CT主要表现为支气管血管束肿大 小叶间隔肥厚 反映了支气管血管束及小叶间隔的细胞浸润和纤维化等 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 前列腺炎 通常在筛查其他IgG4相关性疾病时偶然发现 发病率不明 男性IgG4相关性疾病存在排尿困难 PET CT发现局部浓聚 怀疑合并前列腺病变 发病年龄上均为高龄男性 必须与前列腺癌相鉴别 测定肿瘤标志物PSA及活检进行病理组织学鉴别非常重要 43 44 45 46 47 48 49 50 2014IgG4相关疾病诊断及治疗的国际专家共识 51 IgG4 RD诊断方面 IgG4 RD诊断评估基于全面的病史采集 体格检查 特定的实验室检查和恰当的影像学检查 专家同意率96 4 C级 强烈建议活检确定IgG4 RD的诊断 以排除恶性肿瘤和其他模拟IgG4 RD的疾病 专家同意率94 5 D级 52 注解 除IgG4 RD外 有多种疾病可出现血清IgG4水平升高 组织病理IgG4 浆细胞浸润 53 IgG4 RD治疗方面 所有有症状的 活动性的IgG4 RD患者均需要进行治疗 部分需要紧急治疗 一部分无症状的IgG4 RD患者也需要进行治疗 专家同意率87 4 C级 对于所有活动的 初治的IgG4 RD 首选糖皮质激素进行诱导缓解 除非患者存在糖皮质激素禁忌症 同意率94 2b B级 54 对于部分 而非全部 IgG4 RD患者 糖皮质激素单药治疗最终可能无法控制病情 且长期使用糖皮质激素会对患者造成严重的不良反应 所以在初始治疗时部分患者需要首次治疗时即加用免疫抑制剂 专家同意率46 4 C级 55 注解 1 IgG4 RD的免疫抑制剂治疗均未经前瞻性研究证实 支持其治疗有效性的研究数据较少 2