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运动系统慢性损伤Chronictruamaofthelocamotivesystem 1 第一节概论Introduction 运动系统 骨 关节 肌肉 韧带 肌腱 筋膜 滑囊 与运动系统相关的血管神经人体对长时间应力的代偿 组织的肥大 增生长时间应力 劳损 慢性损伤 2 分类Classification 软组织慢性损伤 肌肉 肌腱 韧带 滑囊骨的慢性损伤 疲劳骨折软骨的慢性损伤 关节软骨 骺软骨周围神经卡压伤 3 临床特点ClinicalFindings 没有外伤史出现的躯干和肢体某部位长期疼痛特定部位出现压痛点或包块 特殊体征局部炎症不明显近期有与疼痛部位相关的过度活动史部分病人有特殊职业史 4 治疗原则TreatmentPrinciple 限制活动 纠正不良姿势 增强肌力 维持关节不负重活动 定时改变姿势使应力分散是治疗关键理疗按摩可以改善局部血液循环 减少粘连 有助于改善症状局部封闭可以抑制损伤性炎症 减少粘连非甾体类消炎镇痛药物应用Non SteroidAnti inflammatoryDrug手术治疗重在预防 5 第二节慢性软组织损伤Chronicsoft tissuetruama 6 腰肌劳损Strainoflumbarmuscles 为腰部肌肉及其附着点筋膜 甚至骨膜的慢性损伤性炎症病因和病理 腰部肌肉长时间处于紧张状态 导致小血管受压 供氧不足 代谢产物积累对应补偿调节和系列补偿调节外伤后治疗不当 7 临床表现ClinicalFindings 无明显诱因出现的慢性疼痛 酸涨痛 休息后可缓解 卧床过久又有疼痛 稍事活动可减轻 活动过久又有疼痛疼痛区有固定压痛点 叩击压痛点可减轻疼痛骶棘肌痉挛长时间工作史 8 治疗Treatment 自我保健 卧床休息 功能锻炼疼痛部位理疗压痛点封闭药物 9 滑囊炎Bursitis 滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构 外层是纤维结缔组织 内层是滑膜 平时囊内有少量滑液 多位于关节附近 分为恒定滑囊和附加滑囊 10 病因和病理AntiologyandPathology 骨结构异常突出的部位 长期反复 持续的摩擦和压迫是主要因素较大伤力可以使炎症加剧 11 临床表现ClinicalFindings 关节附近或骨突出部位出现圆形或椭圆形包块 缓慢长大并有压痛表浅者有波动感受外力后可有剧烈疼痛穿刺 慢性期为清晰粘液 急性期为血性粘液 12 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 结核性滑囊炎 穿刺液为清淡脓液或干酪样物 X RAY有时可发现相邻骨质破坏 病理检查可确诊类风湿性滑囊炎 常见于足跟部滑囊 血沉增快 类风湿因子阳性 13 治疗Treatment 局部穿刺囊内注射激素 加压包扎去除畸形骨突起改变不良工作姿势继发感染者 外科引流 14 狭窄性腱鞘炎Tenosynovitis 肌腱在跨越关节处 如果转折角度或滑移幅度较大者 都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上 以防止肌腱象弓弦样弹起 或向两侧滑动 腱鞘和骨形成弹性极小的骨 纤维隧道 腱鞘远近端边缘较硬 可对肌腱形成摩擦长期反复的过度活动 肌腱和腱鞘均发生损伤性炎症 肌腱水肿增粗 15 16 手和腕部狭窄性腱鞘炎 中老年妇女多见 特殊职业拇指为拇长屈肌腱鞘炎 又称弹响拇 Triggerthumb 腕部发生拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎 又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎或deQuervain病 17 临床表现 弹响指和弹响拇缓慢发病 中环指最多见 小指最少 疼痛常在PIP 而不在MP 可在MP扪及痛性结节小儿常为双侧性 18 19 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕关节桡侧疼痛 逐渐加重 提物无力Finkelstein试验阳性 握拳尺偏腕关节 20 治疗 局部封闭手术切开腱鞘 21 腱鞘囊肿Ganglion 发生于关节附近的囊性肿块 病因不清手足小关节处和肌腱的腱鞘囊肿称腱鞘囊肿大关节如膝关节后方的成为Baker囊肿 22 临床表现ClinicalFindings 女性和青少年多见腕背 腕掌侧桡侧屈腕肌腱和足背囊内为胶胨样物质质地较硬 因为内容物较多 23 24 治疗Treatment 非手术治疗手术治疗 25 肱骨外上髁炎Lateralepicondylitisofthehumerus 肱骨外上髁处 伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症又称网球肘Tenniselbow前臂过度旋前或旋后位 被动牵拉或主动收缩伸肌对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力 长期反复运动造成该处的慢性损伤平时肌肉力量较弱的人员 突然短期提拉重物 26 27 病理Pathology 慢性损伤性炎症疼痛范围不尽相同1 位于巩固外上髁尖处 筋膜 骨膜炎为主2 位于肱骨外上髁与桡骨头之间 以肌筋膜炎和肱桡关节滑膜炎为主3 细小血管神经束卡压 28 临床表现 特殊职业史肘关节外侧疼痛 在用力握拳 伸腕时疼痛加重不能持物 严重者不能作细小动作肱骨外上髁处有局限敏锐的压痛点 表面皮肤无炎症反应 肘关节活动不受影响Mills征阳性 29 治疗 限制活动局部封闭运动员可以减少活动 在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性固定带很少病人需要进行手术治疗 伸肌腱起点剥离术 卡压的神经血管束切除结扎术 30 肩关节周围炎 简称肩周炎 指肩周肌肉 肌腱 滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症最终以关节内外粘连 活动时疼痛 功能受限为临床特点 31 病因 肩部原因1 40岁以上中老年人 软组织退行性变 对各种外力承受力下降是基本因素2 长期过度活动 姿势不良所产生的慢性致伤力是主要的激发因素3 上肢外伤后肩部固定过久 肩周组织继发萎缩粘连4 肩部急性挫伤 牵拉伤治疗不当 32 病因 肩外因素颈椎病 心 肺 胆道疾病发生的肩部牵涉痛 因原发病长期不愈使肩部肌肉持续痉挛 缺血而形成的炎性病灶 33 病理 病变部位 盂肱关节1 肌肉和肌腱 三角肌肩袖 冈上肌 冈下肌 肩胛下肌和小圆肌肩袖的联合肌腱与关节囊紧密相连肱二头肌长腱 肱骨结节间沟的骨纤维隧道肱二头肌短头 起自喙突 经肩关节内前方 34 病理 2 滑囊 三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊3 关节囊上述结构改变 增生 粗糙及关节内外粘连 后期粘连十分紧密 甚至与骨膜相连 35 临床表现 女性多于男性 左侧大于右侧 中老年逐渐出现肩部某一部位疼痛 与动作姿势密切相关 病程延长 疼痛范围扩大 肩部活动受限三角肌萎缩 斜方肌痉挛 冈上肌腱 肱二头长短头肌腱及三角肌前后缘压痛 肩关节外展 外旋和后伸明显受限 前屈影响少影像学检查 36 鉴别诊断 颈椎病 神经根型颈椎病 C5 肩部肿瘤 影像学检查可明确 37 治疗 有自愈过程 1年 若不注意功能锻炼往往遗留功能障碍早期病人进行理疗 推拿按摩 针灸局部封闭 有固定明确压痛点短期内口服非甾体类消炎镇痛药物功能活动应量力而行原发病治疗 38 第三节骨的慢性损伤 39 疲劳骨折Fatiguedfracture 骨的相对纤细部位 骨的结构形态变化较大部位 容易产生应力集中好发在第2跖骨干 3 4跖骨 腓骨远端 胫骨近端 耻骨水平支 40 41 临床表现 损伤部位出现逐渐加重的疼痛为主要症状体检有局部压痛及轻度骨性隆起 无反常活动影像学检查 CR 放射性核素骨扫描 ECT 42 治疗 局部牢固外固定正确地康复锻炼微电流刺激 骨诱导 生长因子 43 月骨无菌性坏死 又称Kienbock病好发于20 30岁青年人月骨活动度大 承受应力高 稳定性差 血供来源单一 44 临床表现 缓慢起病 腕关节涨痛 乏力 活动后加剧腕背肿胀 月骨区明显压痛 腕关节各方向活动度减少 背伸受限最重X线早期变化不大 数月后月骨密度增加 形态改变 囊性吸收ECT 45 治疗 早期 腕关节背伸20 30度位固定 1年手术切除 月骨重建腕关节融合 46 47 48 49 第四节软骨的慢性损伤 50 髌骨软骨软化症Chondromalaciaofthepatella 先天性髌骨发育障碍 位置异常 股骨髁大小异常 后天性膝关节内 外翻畸形 胫骨外旋畸形长期膝关节活动史各种原因所致的滑液成分异常 51 临床表现ClinicalFindings 青年运动员多见 髌骨下疼痛 开始活动加重 稍加活动后缓解 过久活动加重 休息后缓解 病程延长 疼痛时间和程度加重髌骨边缘压痛 X RAY 边缘骨赘 OA表现ECT 52 治疗Treatment 非手术治疗为主制动 功能锻炼 冷敷 理疗关节内注射透明质酸钠关节封闭原发病治疗 53 股骨头骨软骨病 又称Legg Calve Perthes病 扁平髋病因不清 外伤 4 9岁仅有一条外骺动脉供应骨骺 血供差关节囊内压力增高 股骨上端骨内压力增高自限性疾病 54 病理Pathology 缺血期 软骨下骨细胞坏死 骨化中心停止生长 骺软骨可吸收滑液营养而生长 数月到年余血供重建期 持续1 4年 新生血管从周围组织长入坏死骨骺 逐渐形成新骨愈合期 畸形残存期 55 临床表现ClinicalFindings 3 10岁儿童 男 女 6 1 单侧髋部疼痛 逐渐加重 少数患儿以患侧膝上方牵涉痛为首诊症状 跛行Thomas征阳性 患侧内收肌痉挛CR 股骨头密度增高 骨骺碎裂 变扁 股骨颈增粗 髋关节部分脱位ECT 早期诊断 56 治疗 目的 预防血供重建期和愈合期股骨头变形保持股骨头良好包容 避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力 减轻股骨头压力 维持髋关节良好的活动范围非手术治疗为主 石膏管型保持髋关节在外展40度 轻度内旋位固定1 2年手术治疗 滑膜切除 骨骺钻孔术 股骨转子下内旋 内翻截骨术 骨盆截骨术 血管束植入术 57 腕管综合征Carpaltunnelsyndrome 腕管为一骨性纤维管 桡侧为手舟骨 月骨及大多角骨 尺侧为豌豆骨及钩骨 背侧为头状骨 手舟骨 月骨及小多角骨 掌侧为腕横韧带 在腕管内通过拇长屈肌腰 指浅屈肌腱 指深屈肌腱及正中神经 腕横韧带尺侧附着于豌豆骨及钩骨钩 桡侧附着于手舟骨结节和大多角骨顶 58 腕管及其内容 59 病因Antiology 1 腕管内容物增加 肿瘤 腱鞘囊肿 腱鞘滑膜炎 解剖异常 正中动脉压迫或栓塞 腕管内出血 和其他因素 2 腕管容量减少 月骨脱位 桡骨骨折 腕横韧带增厚 腕关节的增生性关节炎 3 生理改变 妊娠 60 临床表现ClinicalFindings 1 拇 示 中指疼痛和麻木 以中指最显著 开始时往往表现为指端的感觉障碍 而手掌的感觉正常 手指的疼痛以夜间更明显 亦可出现拇短展肌及拇对掌肌的肌力减弱或麻痹 进一步造成鱼际部肌萎缩 2 轻叩腕部正中神经有Tinel征 屈腕试验 Phalen征 阳性 61 手术注意事项 1 腕横韧带的切开要充分 因为在腕横纹以远3 4cm处腕横韧带开始变薄 往往易被误认为掌腱膜 而未将其切开 这是造成减压不彻底的原因 2 术中止血要彻底 62 手术切口 63 64 肘管综合征Cubitaltunnelsyndrome 1 即尺神经在肘部受到卡压 2 临床应用解剖 尺神经从肱骨后面至前臂屈侧通过肘管 其底为肘内侧韧带 顶为尺侧腕屈肌 尺神经在此肌的两头之间通过 尺侧腕屈肌的两头之间为腱膜组织 在肱骨内上髁以远4cm内 尺神经分出支配尺侧腕屈肌的运动支 一般有2支在肌肉的深面进入 支配环 小指指深屈肌的分支在尺侧腕屈肌支的稍远侧 在肌深屈肌的前面进入 65 病因Antiology 1 尺侧腕屈肌两头间的腱膜压迫 2 滑车后肘上肌压迫 3 Struthers弓形组织压迫 4 尺神经反复脱位或半脱位 5 肘关节类风湿性滑膜炎 6 陈旧性创伤 7 腱鞘囊肿 66 Struthers弓形组织 Struthers弓形组织系臂远端深部周围的筋膜增厚形成 肱三头肌内侧头的浅层肌肉纤维和肱内韧带与其相连 肱内韧带从喙肱肌腱至Struthers弓形组织 其前缘是内侧肌间隔 外侧为被肱三头肌内侧头的深部肌肉纤维所覆盖的肱骨内侧部分 右图 Kane在20个肢体解剖中发现有此弓形组织者占70 67 Struthers韧带 68 临床表现和诊断ClinicalFindingsandDiagnosis 1 患者可表现为尺侧一个半指的掌 背侧感觉异常 2 骨间肌 小指展肌肌力减弱 小鱼际部肌及骨间肌萎缩 前臂上部尺侧肌萎缩 环 小指指深屈肌 尺侧腕届肌肌力减弱等 3 肘下3cm尺神经Tinel征阳性 尺神经沟内有尺神经压痛及尺神经增粗感 肌电检查有助于明确诊断 诊断一旦确定 及早手术探查 69 肘管尺神经松解手术适应症 1 尺侧腕屈肌两头之间的腱膜压迫 2 滑车上肘后肌压迫 3 Struthers弓形组织压迫 70 尺神经松解前置手术适应症 1 尺神经松解皮下前移的适应证为 术前尺神经有反复的半脱位 脱位 或滑车上肘后肌切除松解后尺神经有脱位 半脱位者 骨关节有明显改变者 腱鞘囊肿或肿物切除后 肘管底部不平整者 病程长 但尺神经外观正常或原因不明者 2 尺神经松解深部前移的适应证为 施行尺神经松解皮下前移失败者 骨关节改变明显 尤其肘内前方有增生 畸形者 71 尺神经松解前置术 72 手术注意事项 1 尺神经近端要充分暴露 至少8cm 2 尺神经远端神经分支除第一个关节分支可以切断外 其余不可损伤 影响神经前移的神经分支可行外膜切开 束间松解 3 新形成的管道出入口均要大于1 5cm 4 前置后神经在肘关节伸直位不能位于肱骨内上髁最高点上方或后方 73 桡管综合征Radialtunnelsyndrome 1 临床应用解剖 Anatomy1 桡神经在臂中部由后向前穿过外侧肌间隔 在肱桡肌与肱二头肌 肱肌之间走行 并绕过桡骨颈的掌侧进入Frohse弓 此