ICU护理查房.ppt

三明职业技术学院24组泉州医高专4组 ICU护理查房 患者的入院情况 姓名 刘金碧住院号 475455性别 男民族 汉年龄 66入院时间 2015 07 16主诉 咳嗽咳痰8天 发热3天 少尿1天 现病史 入院查体 T 36 2 P 118次 分R 40次 分BP 188 85mmHg 神志清楚 精神可 发育正常 营养良好 双肺叩诊清音 入院诊断 肺部感染 二型呼吸衰竭 急性肾所伤 高钾血症 2015 07 1609 55查血气 血气分析结果示 PCO240mmHg PO264mmHg K 6 1 Lac2 1mmol L SO2 84 10 50行气管插管 12 03中心静脉置管 12 30股静脉置管 14 46血液检查报告示 血糖13 3 钾6 6mmol L 肌酐331umol L 尿素氮22 9mmol L 钾浓度过高 予推高糖处理 16 30行血透治疗 17 40彩超结果示 肝内强回声斑 胆囊增大 胆囊多发结石 脾略大 右肾萎缩可能 左肾实质回声强 18 01纤维支气管镜检查 2015 07 1701 30第一次血液透析停止 05 50查血气 血气分析结果示 PCO248mmHg PO2132mmHg K 5 2 10 04痰液标本培养结果 曲霉菌群 10 30行第二次血透 14 12检查报告结果示 ATPP44 7S 纤维原蛋白4 68g L 20 46检查报告结果示 降钙素原0 34 2015 07 1901 00更换气管插管 02 33查血气 血气分析结果示 PCO253mmHg PO2252mmHg K 4 2mmol L 09 15血液检查报告示 血糖10 2 尿素氮9 3mmol L 肌酐139umol L 12 30停止血透 2015 07 2008 17X线检查 右肺炎 09 54心电图检查 窦性心动过速 偶发室性早搏 部分导联T波改变 2015 07 2108 47血液检查报告示 血糖17 7 尿素氮20 2mmol L 肌酐213umol L 一 二型呼吸衰竭1 定义 二型呼吸衰竭 又名高碳酸性呼吸衰竭 血气分析特点是PaO250mmHg 系肺泡通气不足所致O2和CO2储留 单纯通气不足 缺O2和CO2的储留程度是平行的 若伴换气功能损害 则缺O2更为严重 2 病因 二型呼吸衰竭 呼吸衰竭指各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致不能进行有效的气体交换 导致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 疾病相关知识小普及 3 临床表现 二型呼吸衰竭 呼吸困难 有严重的缺氧症状 呼吸频率加快 呼吸不规则 也有浅慢的呼吸 甚至呼吸停止 发绀 口唇 四肢末梢严重发绀 神经精神状态处于嗜睡 心率加快 血压升高 心功能不全 4 治疗 二型呼吸衰竭 解除气道梗塞 湿化及雾化治疗 缓解低氧血症 根据血气数值调节氧流量 解除CO2潴留 呼吸机辅助通气 二 急性肾损伤1 定义 急性肾损伤 急性肾损伤是一组临床综合征 是指突发 1 7d内 和持续 24h 的肾功能突然下降 定义为血清肌酐 SCr 至少上升0 5mg dl 表现为氮质血症 水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状 可伴有少尿 400ml 24h或17ml h 或无尿 100ml 24h 2 病因 急性肾损伤 1 血管内容量减少 细胞外液丢失或细胞外液滞留 2 心输出量减少 心功能不全3 外周血管扩张 药物 降压药 脓毒症 其他 高碳酸血症 低氧血症 4 肾血管严重收缩 肝肾综合征 脓毒症 药物 阻滞剂 3 临床表现 急性肾损伤 尿量减少 通常发病后数小时或数日出现少尿或无尿 液体平衡失调 由于盐和水排出减少致水 钠潴留 电解质混乱 高钾血症 是急性肾损伤最严重的并发症之一 循环系统 可有充血性心力衰竭 心律失常 高血压等 血液系统 可表现为贫血 白细胞升高 血小板功能缺陷和出血倾向 4 治疗 急性肾损伤 去除病因 停用可能具有肾毒性 影响肾脏血流动力学的药物 控制感染 改善心功能等 维持液体平衡 对于急性肾损伤患者可使用等张晶体溶液而非胶体扩容 保持电解质和酸碱平衡 三 高钾血症1 定义 高钾血症 高钾血症是指血清钾浓度超过5 5mmol L 2 病因 摄入过多如含钾溶液过快 过多 输入贮存过久的血液或大量使用青霉素钾盐等 可引起血钾过高 肾排钾减少见于肾功能衰竭的少尿期和无尿期 肾上腺皮质机能减退等 3 治疗 高钾血症起病急骤者应采取紧急措施 还应根据病情的轻重采取不同的治疗方法 1 急性严重的高钾血症 紧急措施处理 立即静推10 葡萄糖酸钙10ml 于5 10分钟注完 2 轻 中度高钾血症的治疗 低钾饮食 每天限摄钾50 60mmol 停止诱发药物 停止所有可能导致血钾升高的药物 去除诱因 去除高钾血症的病因或治疗因其高钾血症的疾病 血液透析 四 血液透析1 定义 血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方法之一 它通过将体内血液引流之体外 经一个由无数根空心纤维组成的透析器中 血液与含机体浓度相似的电解质溶液 透析液 在一根根空心纤维内外 通过弥散对流进行物质交换 清除体内的代谢废物 维持电解质和酸碱平衡 同时清除体内过多的水分 并将经过净化的血液回输的整个过程称 血液透析 2 并发症 血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症 急性并发症是指在透析过程中发生的并发症 如 透析膜破裂 体外循坏凝血 透析中低血压 肌肉痉挛 头晕 恶心 呕吐 空气栓塞 发热远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症 如 心血管并发症 贫血 消化系统并发症 免疫缺陷 营养不良 透析相关性淀粉样变性等 常见的护理诊断 1 呼吸道清理无效 与肺部感染 呼吸道分泌物粘稠积聚有关 2 气体交换受损 与肺换气功能障碍 气道阻塞有关 3 体温升高 与肺部感染 留置管道过多有关 4 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 5 营养失调 低于机体需要量 与摄入不足 消耗过多有关 护理措施 一 病情观察 二 基础护理 三 管道护理 四 留置胃管护理 五 留置尿管护理 六 血液透析护理 病情观察 加强巡视 严密观察神志 面色 瞳孔 心率 体温 脉搏 呼吸 血压的变化及有无发绀 呼吸困难 神志不清或谵妄等 若血压上升 少尿 面色苍白等异常时 及时通知医生 因高钾血症随时都有心跳骤停的可能 故需密切观察 认真观察呼吸节律和频率的改变及精神神经症状 若神志恍惚 谵妄 无意识动作和抽搐等异常时 及时通知医生 准确记录每日液体出入量 特别是尿量 仔细观察尿液的颜色及透明度 及时留送尿标本 监测血钾水平 复查心电图了解有无心律失常发生 给予持续心电监护 基础护理 患者绝对卧床休息 勤翻身 拍背 注意气道的固定 做好隔离工作 接触患者前后做好手清洁工作 严防交叉感染 皮肤与粘膜护理 减少对皮肤的刺激 清洁大便时动作应轻柔防止皮肤破溃 帮助病人保持舒适的体位 定时翻身拍背 避免压疮 大量出汗时要及时更换衣服 避免吹风着凉 做好晨 晚间的护理 保持口腔清洁 防止口唇干燥 破溃 定期给患者进行床上擦洗 防止细菌感染 保持尿道口清洁 每日消毒两次 凝血功能差的患者 要注意针眼部位是否出血或血肿 进行抽血 打针等操作后 按压部位的时间应适当延长 管道护理 血透股静脉置管的护理 a 妥善固定管道 防脱落 防扯 拽 双重固定 b 注意观察周围皮肤的情况 是否出现红 肿 渗血 渗液等 c 定时更换敷贴 若有卷边 出汗 渗血 渗液等 应及时更换 气管插管护理 妥善固定管道 注意气囊压力 每天更换胶布 加强湿化和雾化 及时有效地进行气管内吸痰 注意无菌 吸痰前后充分给氧 一次吸痰不超过15分钟 吸痰时密切观察生命体征 如出现 躁动等情况应立即告知医生处理 重视呼吸机的报警 发现报警应及时查找原因并处理 呼吸机管道应该放置低于机体水平位 蓄水杯的水应及时倒出 接呼吸机后 严格检测呼吸与循环的各项指标 并做好记录 包括病人的心率 血压 血氧饱和度 呼吸频率 潮气量等 观察病人全身一般情况 尤其是颜面 口唇色泽 呼吸节律 胸廓运动状况等 中心静脉置管护理 操作均应严格无菌操作 防感染 妥善固定 记录刻度 防止脱出 保持管道通畅 检查各管道有无扭曲折叠 观察液体滴注是否通畅 连接有无漏液现象 若患者出现高热 寒战及穿刺点炎症表现 应立即通知医生拔出导管 并做好导管尖端血培养 留置胃管护理 导管妥善固定 防止胃管滑脱 及时更换胃管固定胶布 连接肠内营养液应做好标识 根据情况调节好滴数 定时冲洗胃管 防止肠内营养液堵塞胃管 鼻饲口服药前应充分溶解 鼻饲前后冲洗胃管避免堵管 注意口腔护理 患者在留置胃管期间集体抵抗力下降 导致口腔的自洁作用减弱 鼻饲前后需回抽 察看是否有胃液 一旦出现胃潴留 应及时处理 留置尿管护理 妥善固定管道 保持管道通畅 防止导尿管及连接管扭曲折叠 观察尿液引流情况 固定好各种导尿管及集尿袋 防止牵拉和滑脱 预防泌尿道感染 尿道口要每天进行消毒 严格执行无菌操作 定期更换集尿袋 及时放出及尿道中尿液 观察并记录24小时尿液颜色性状和量 血液透析的护理 a 血液透析前护理 1 详细了解患者病情及有关化验检查 根据不同病情选择不同的透析器 透析液及不同的透析方式 2 告知患者 家属血液透析治疗的目的 并发症及注意事项 并取得家属签字同意 3 做好透析准备工作 检测透析机 预冲透析管路 测量患者透析前的生命体征 b 血液透析中护理1 密切观察患者的生命体征和意识状态 每小时记录一次血压 呼吸 脉搏 2 及时发现透析中低血压 失衡综合征等紧急并发症 报告医生 并及时处理 3 观察穿刺处或置管处有无肿胀 渗血 管路有无扭曲 受压 及时发现及时处理 4 密切观察导管有无脱落 局部出血 观察瘘管有无栓塞 感染 5 每1 2小时听瘘管杂音1次 6 处理透析机各种报警 c 血液透析后护理 1 遵医嘱留取血液标本送检 以观察透析疗效 2 注意保暖 防止受凉 3 严密观察病情 注意观察体温 脉搏 血压 呼吸 注意有无出血倾向 心力衰竭 低血压表现 营养支持 遵医嘱给予患者的肠内营养为瑞先由胃管加温后泵入 安全护理 给予患者约束带约束好手脚 以防患者拉扯静滴及其他管道 定时翻身拍背防止患者压疮及检查约束部位血运情况 若有异常 及时告知医生 药物