乳腺癌疾病知识ppt课件

乳腺癌疾病知识 内容概要 发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗 内容概要 发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗 根据2012年全球肿瘤流行病统计数据 GLOBOCAN2012 预计2012年全球新诊断乳腺癌1 670 000例 乳腺癌死亡522 000例 分别占全部肿瘤的25 1 及14 7 Age StandardizedRates ASR 东亚 27 0 100 000西欧 91 1 100 000北美 91 6 100 000亚洲地区发病率持续增长 主要与经济相关 日本 韩国 香港 新加坡 中国内地除经济增长因素外 还存在自1970年代计划生育政策影响 生育率降低 母乳喂养率降低等原因 乳腺癌流行病学 4 HuangZetal AnnOncol 2016Feb18pii mdw069 Epubaheadofprint 中美女性乳腺癌年龄特点 中国乳腺癌中位诊断年龄45 55岁 但中位年龄在增长 美国64岁 发达城市 上海和北京 数据显示 乳腺癌两个发病高峰在45 55岁和70 74岁 FanL etal LancetOncol 2014Jun 15 7 e279 89 2014年发表在LancetOncology上的综述 从中国乳腺癌流行病学 诊治情况及临床研究等方面对中国乳腺癌现状进行分析 乳腺癌的发生 隐匿期 6 12年癌前病变 隐匿癌 20 癌前病变 内容概要 发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗 危险因素 激素因素 月经情况 初潮 绝经生育与哺乳 初产年龄 35岁激素替代遗传因素 一级直系乳腺癌史乳腺良性疾病 上皮高度增生或不典型增生生活方式及饮食习惯 移民 肥胖 高热量饮食电离辐射 危险因素 家族史 乳腺癌的筛查 筛查人群 女性40岁开始 高危人群 明显遗传倾向 不典型增生 小叶原位癌 可提前到20岁 筛查手段 X射线检查 临床体检 自我筛查 超声检查 乳腺磁共振 MRI 检查 内容概要 发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗 临床阶段 可触及 浅表肿块 1cm深部肿块 2cm钼靶摄片 1cm 肿瘤大小与转移和预后密切相关 提前12个月发现肿瘤可以使转移减少1 3 区域及远处播散 区域播散通过乳腺淋巴组织 腋窝淋巴结 A 内乳淋巴结 B 锁骨上淋巴结 C 腋窝淋巴结受侵犯的晚期 腋窝淋巴结受累的可能性直接与原发灶的大小有关确诊时有40 的患者已有腋窝淋巴结侵犯直接侵犯表面皮肤或深处胸肌筋膜 也可发生远处转移癌细胞早期血行播散 最常见转移部位 骨 肺 胸膜 肝 5 B A C 内容概要 发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗 分级 病理分级 Bloom RichardsonScarff Bloom Richardson I II III 分级 预后 分级越高 预后越差 TNM分期 T 原发肿瘤大小 T0 Tis T1 T2 T3 T4 N 淋巴结转移程度 N0 N1 N2 N3 M 远处转移 M0无 M1有 美国癌症联合委员会 AJCC 乳腺癌TNM分期第六版 预后 不同分期 分类 分子亚型 1 GoldhirschA etal AnnOncol2013 24 9 2206 2223 2 CardosoF etal AnnOncol2012 23 Suppl7 vii11 vii19 预后 不同分子分型 1 GoldhirschA etal AnnOncol2013 24 9 2206 2223 2 CardosoF etal AnnOncol2012 23 Suppl7 vii11 vii19 内容概要 发生流行病学危险因素发展浸润与转移分子分型和分期预后治疗 国外乳腺癌诊疗的相关权威指南 共识 NCCN指南 ESMO指南 StGallen共识 ESO ESMO ABC指南共识 ASCO指南 肿瘤各期的治疗策略 手术 一线 二线 三线 新辅助治疗Neo adjuvanttherapy 辅助治疗Adjuvanttherapy 早期或部分局部晚期 可手术 晚期 复发或转移 姑息 挽救性治疗Palliative Salvagetherapy 新辅助治疗 目的测试肿瘤对方案的敏感性使肿瘤降期 易于手术达到病理完全缓解 pCR 提高生存研发 新辅助内分泌治疗 AI在激素敏感性大肿瘤的降期方面优于三苯氧胺pCR低 1 8 不良反应轻老年女性 较大肿瘤 新辅助化疗 pCR10 20 临床缓解70 80 HR 肿瘤疗效更好 5 病情进展 新辅助曲妥珠单抗 化疗 HER2 pCR18 65 手术治疗 原位癌 局部切除早期 保乳术或 改良 根治术进展期 改良 根治术或新辅助治疗 肿瘤明显缩小后手术 晚期 保守性治疗手术目的 获得最大限度的局部控制以防止局部复发 同时能得到必要的病理资料以判断预后及选择术后辅助治疗方案 手术方式的演变 肿瘤学 同济大学出版社2010年1月第一版 乳腺癌术后复发情况 SaphnerT etal JClinOncol1996 14 2738 2746 辅助治疗 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2013版 中国癌症杂志2013 23 8 637 684 原发性乳腺癌诊疗指南2013 放疗 主要目的早期乳腺癌保乳术后的根治性放疗 是保乳治疗不可或缺的部分 期患者选择性乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的术后放疗 可有效降低局部复发率 并在一定程度上提高生存率 局部晚期患者综合治疗的必需手段之一 局部区域性复发患者的放射治疗 是重要的补救性治疗措施 转移性患者的姑息性放疗 如骨转移患者的止痛 预防病理性骨折 脑转移患者降低颅内压等 可改善患者在带瘤生存期间的生存质量 并延长部分患者的生存时间 放疗 根治术后 5年局部复发下降17 15年乳腺癌相关死亡下降5 4 EBCTCGLancet2005 辅助化疗 破坏细胞分裂周期影响那些生长更为迅速的细胞在乳腺癌治疗中比较有效 辅助化疗适应症 浸润性肿瘤大于2cm淋巴结阳性激素受体阴性HER 2阳性组织学分级3级 综合考虑以上因素 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南2015 内分泌治疗 激素依赖性肿瘤 正常乳腺发育需要雌 孕 雄性激素的协调作用 乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能 影响肿瘤细胞的生长繁殖 促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇 E2 其次是雌酮 E1 内分泌治疗的目的就是要降低体内雌激素水平或拮抗雌激素 辅助内分泌治疗适应症 激素受体ER和 或 PR阳性患者 什么是ER PR 定义 ER EstrogenReceptor雌激素受体PgR ProgesteroneReceptor孕激素受体HR HormoneReceptor 激素受体ER或PR中任何一个为阳性 即可说 HR 激素受体阳性与预后的关联 一般认为 激素受体阳性的患者的预后比阴性好 内分泌治疗 分类 非药物治疗 手术切除卵巢 肾上腺 垂体放疗照射双侧卵巢药物治疗 内分泌治疗药物介绍 内分泌治疗机制 LHRH 下丘脑 绝经后 绝经前 促性腺激素 FSH LH 促肾上腺皮质激素 ACTH 肾上腺 脑垂体 雌激素 雄激素雌激素 外周转换 卵巢 下调LHRH受体 芳香化 芳香化酶抑制剂 SERM SERD 乳腺癌内分泌治疗药物 阻断雌激素合成 降低雌激素水平代表药物 LHRHa 戈舍瑞林 AI 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦 部分阻断雌激素受体活性 SERM 代表药物 三苯氧胺全部阻断雌激素受体活性 SERD 代表药物 氟维司群其他作用机制代表药物 孕激素 雌激素 雄激素 LH RH类似物 是天然LHRH的类似物 长期作用抑制垂体黄体生成激素 LH 和卵泡刺激素 FSH 的分泌 从而使雌激素水平降低 适应症 绝经前或围绝经期的病人 药物去势 肿瘤缓解率 绝经前ER阳性49 3 JClinOncol 1989 7 1113 9 LH RH类似物 代表药物 诺雷得 戈舍瑞林 3 6mg 每月一次皮下注射亮丙瑞林 leuprorelin 3 75mg 每月一次皮下注射副作用 潮红 多汗 性欲下降等 起效时间 初次给药后21天左右血清雌二醇浓度受到抑制 3个月闭经率近100 雌激素受体调节剂 三苯氧胺 Tamoxifen 与雌二醇竞争雌激素受体形成的TAM 受体复合物可以降低癌细胞的活性作用 使肿瘤细胞停滞于G1期 减少S期比例 除了直接抑制作用外 抑制体内主要的循环雌激素形式 硫酸雌酮去硫酸化 显著降低游离的雌二醇提高性激素结合蛋白 使循环中的雌二醇进一步降低促进白介素 2的生成 提高自然杀伤细胞和巨噬细胞的细胞毒作用这可能说明TAM对绝经后妇女的高度抗瘤活性和对ER 病人部分有效的机理 雌激素受体调节剂 他莫昔芬除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外 还是ER的部分激动剂 起效时间 4 12周适应症 ER阳性的病人ER阳性的病人有效率50 70 ER阴性的病人有效率5 10 副作用 血栓形成约3 子宫内膜癌约0 5 短时间恶心和潮热 一过性血小板减少 雌激素受体下调剂 氟维司群 一种新型的雌激素受体 ER 拮抗剂结合 阻断并下调雌激素受体对雌激素受体没有激动作用同类药物中的第一个长效注射剂型与众不同的作用机制肌肉注射 每月一次已在包括美国和欧洲在内的全球70多个国家 地区获准 其中亚太地区11个国家 地区已上市 2010年正式登陆中国 2015年7月500mg中国上市 孕激素类 抑制下丘脑促性腺激素释放素 从而抑制促卵泡激素和促黄体激素分泌 减少雌激素生成 诱导肝 还原酶 加速体内雄激素降解 雌激素合成减少 与PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结合抑制ER在细胞核内的积聚 降低IL 6水平 从而改善晚期病人的恶液质状况 孕激素类 药物 甲羟孕酮前4 6周1000mg 日 然后减量为500mg 日甲地孕酮40mg 次 4次 日适应症 晚期乳腺癌病人有效率 总缓解率约28 14 56 副作用 肥胖 体液潴留 高血糖 高血压 芳香化酶抑制剂 芳香化酶 是细胞色素P 450酶的一种 是绝经后妇女体内产生雌激素的关键酶 该酶广泛存在于卵巢 肝 肌肉 脂肪和肿瘤组织中 催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮绝经后妇女的雌激素大部分来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成 芳香化酶抑制剂能阻断95 98 的芳香化酶活性 从而降低体内雌激素水平 芳香化酶抑制剂分类 辅助内分泌治疗指导 NCCNGuidelinesVersion2 2015 BreastCancer 肿瘤各期的治疗策略 晚期治疗 手术 一线 二线 三线 新辅助治疗Neo adjuvanttherapy 辅助治疗Adjuvanttherapy 早期或部分局部晚期 可手术 晚期 复发或转移 姑息 挽