新建 MODS 恢复ppt课件

MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 多器官功能障碍综合征 病例摘要1 患者 男 43岁 因饮酒后腹胀1天 急剧上腹痛3小时入院 查体 T36 1 P86次 分 R19次 分 Bp128 94mmHg 心肺未见异常 腹部平软 左上腹明显压痛 轻度反跳痛 移动性浊音 辅助检查 血胰淀粉酶1970U L 血糖8 2mmol L 血常规 WBC10 109 L N70 L28 B超 急性胰腺炎 诊断为急性胰腺炎 给予抑制腺体分泌 抗感染 补液及对症治疗 病情未见好转 病例摘要1 两天后上腹疼痛加重 伴发热心悸和呼吸急促 给予高流量氧不能缓解 动脉血氧饱和度87 持续下降 尿少 24小时180毫升 查体 T38 3 P123次 分 R42次 分 Bp103 72mmHg 神志恍惚 双肺呼吸音粗 可闻及散在湿罗音 心音低 腹部明显膨隆 腹肌紧张 全腹压痛 反跳痛 左上腹为重 移动性浊音 肠鸣音消失 生化 ALT83 40u L AST163 40u L 总胆红素57 1 mol L 直接胆红素39 30 mol L 尿素氮19 29mmol L 肌酐206 3 mol L 血糖16 1mmol L 血淀粉酶350 10U L 脂肪酶1847 40U L 尿淀粉酶457 5U L 病例摘要1 血常规 WBC13 1 109 L N80 6 L13 血气分析 pH7 436 PaO258mmHg PaCO228 7mmHg HCO3 19mmol L BE 5mmol L 胸片 双肺透光度减低 肺纹理增多 边缘模糊 ECG ST T下移3mm 讨论 1 除胰腺外 患者还有哪些器官受到了影响 2 应如何诊断 2003年 8421例 全球临床报告病例 中国内地报告病例 5328例 死亡784例 死亡340例 大部分死于MODS 概述 MODS是目前外科最具挑战性 最严重的并发症 是ICU常见的死亡原因 49 1 病死率 AngusDC etal CritCareMed 2001 29 1303 09 MODS的概念 1 MODS患者发病前器官功能良好 发病中伴应激 SIRS 2 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 3 从最初打击到远隔器官功能障碍 常有几天的间隔 4 MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致 病理变化没有特异性 5 MODS病情发展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治疗难以奏效 死亡率高 6 除非到终末期 MODS可以逆转 一旦治愈 不留后遗 不会转入慢性阶段 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 强调原发致病因素是急性的 强调器官功能障碍的进行性和可逆性 一经治愈不留器官永久损害 强调是一种综合征 强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上 对MODS概念的理解 30年代 第一次世界大战后休克是外科病人死亡的主要原因 人类通过大量的临床抢救和实验室研究 认识到休克所产生的危害以及纠正低血容量的重要性 战后 休克已不再是外科危重病人致死的主要原因 多数病人可以在休克的初期得到有效的复苏 MODS产生的历史背景 生与死的争夺 第二次世界大战 二战期间 休克纠正后大量病人出现少尿 甚至无尿 急性肾功能衰竭死亡率达90 成为创伤后危重病人的主要死亡原因 战后至50年代 一方面认识大量快速扩容 可有效预防急性肾功能衰竭 另一方面血液透析出现 急性肾功能衰竭的死亡率有了明显的改善 50 60年代 朝鲜战争 越战 大部分病人可以渡过低血压和急性肾功能衰竭 随之而来的是创伤后出现不明原因的呼吸衰竭 肺水肿成为病员的致死原因 尽管美国采用了积装箱式的ICU治疗单位 但并未改善创伤后呼吸功能衰竭的最终恶运 40余年进行大量临床及实验室工作 对呼吸生理和病理方面认识更深入 呼吸支持疗法也有了很大的改进 死亡率依然在50 以上 67年命名成人呼吸窘迫综合症 1975年Baue提出多器官功能衰竭的概念 MOF的提出是70年代医学进展的一个标志 多器官功能衰竭概念的提出 1991年美国胸科医师学会 ACCP 和危重病医学会 SCCM 在芝加哥开会共同倡议将MOF更名为MODS MOF更名为MODS 1995年10月 庐山 全国危重病急救医学会中国中西医结合学会急救医学专业委员会中华医学会急诊医学会MOFMODS 严重创伤 烧伤或大手术脓毒血症及重症感染休克大量输血 输液 药物或毒物中毒等心跳呼吸骤停诊疗失误 MODS病因 MODS诱因 临床分型 根据临床发病形式可将MODS分两类 速发单相型迟发双相型 单相速发型 双相迟发型 发病机制 全身性炎症反应失控代偿性抗炎反应综合征肠屏障功能损伤及肠道细菌移位器官微循环灌注障碍与缺血 再灌注损伤细胞能量代谢障碍 促炎反应 抗炎反应 内环境稳定 homeostasis 全身炎症反应综合征 因感染或非感染因素作用于机体刺激宿主免疫系统 释放体液和细胞介质 从而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征 SIRS的主要病理生理变化 全身持续高代谢 高动力循环 多种炎症介质的失控性释放 SIRS的主要表现 美国胸科医师学会 美国危重病医学会 1991 代偿性抗炎反应综合征 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 细菌移位 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血 经血液循环抵达远隔器官的过程 肠源性感染 无明显的感染病灶 但血培养中可见到肠道细菌 器官微循环障碍与缺血 再灌损伤 交感 肾上腺髓质系统的强烈兴奋休克后期可出现内毒素血症局部介质的作用引起微循环淤血和组织水肿DIC与微循环障碍 微血栓 纤溶活性降低 后期出血物质代谢紊乱和假性神经递质的作用肝脏的能量危机 蛋白质分解加强 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 肝性昏迷 缺血与再灌注损伤 细胞能量代谢障碍 高代谢 应激激素 胰高血糖素 甲状腺素氧利用障碍 组织水肿线粒体功能 血流分布异常A V短路 MODS临床表现及诊断 肺的功能变化 最先受累且衰竭发生率最高 肺易受累的原因 是循环血液的重要滤器是呼吸与代谢的重要器官 急性呼吸窘迫综合征 是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭 临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症 紫绀 肺水肿和肺顺应性降低为特征 ARDS诊断标准 2010 7 27 2010 7 26 2010 7 27 2010 7 31 2010 8 2 肾的功能变化 肾功能障碍决定MODS的转归 有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活 肝的功能变化 胃肠道的功能变化 胃肠道粘膜损害运动和屏障功能障碍 2010 7 27 心功能障碍 凝血系统功能衰竭 免疫功能全面抑制 免疫系统的变化 MODS不同阶段病程临床表现 各系统 器官相互作用 相互影响 肺衰竭肺血管阻力 右心负荷 右心衰竭 心输出量 PaO2 全身组织器官缺氧与酸中毒 MSOF 肝脏受损 吞噬 解毒功能 肺循环 ARDS 肝静脉 全身 MODS 体循环 肠道细菌 毒素 各系统 器官相互作用 相互影响 MODS诊断依据 1 发病因素 严重创伤 休克 感染或急性重症胰腺炎2 SIRS的临床表现3 存在2个以上系统或器官功能障碍 MODS诊断标准 MODS预后 影响因素功能障碍的脏器数目脑 凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早 脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍 轻为急性肺损伤 重为ARDS 肾功能障碍多死亡 达79 年龄 65岁以上死亡率可再增加20 死亡率与衰竭器官数目的关系 MODS的治疗原则 1 迅速处理原发病 消除病因 早期积极预防 监测 处理感染 进行细菌学的调查 针对原发病因作出相应的处理 2 全面有效的脏器支持 维护脏器功能 全力救治已经衰竭的脏器 特别是尽早治疗首先发生功能障碍的器官 严密监测其它功能尚好的脏器 防止继续出现器官功能衰竭 MODS的治疗原则 3 调整机体内的免疫平衡 清除过多的炎性因子 提高机体的免疫功能 4 在处理任何脏器功能不全的情况 应有全局综合的观点 防止在支持某一脏器功能的同时对其它脏器产生不良的影响 学会治疗中平衡脏器功能的方法 当一个脏器功能出现障碍时 在不严重损伤其它器官功能的原则下 使其它脏器付出一些必要的代价 改善心脏功能和血液循环 1 容量复苏 故应对心功能及其前 后负荷和有效血容量进行严密监测 确定输液量 输液速度 晶体与胶体 糖液与盐水 等渗与高渗液的科学分配 白蛋白 新鲜血浆及人工胶体应用 不仅补充血容量有利于增加心搏量 而且维持血压胶体渗透压 防止肺间质和肺泡水肿 增加免疫功能 2 血管活性药合理搭配 在扩容基础上联合使用多巴胺 多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油 消心痛或硝普钠 对血压很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前 后负荷 增大脉压差 促使微血管管壁粘附白细胞脱落 疏通微循环 急性肾衰竭治疗 少尿期 饮食护理 低蛋白 高热量 高维生素 严禁含钾食物或药物 可全胃肠外营养 控制入水量 原则是 量出为入 宁少勿多 每日补液量 显性失水 非显性失水 内生水 每日体重减轻0 5kg 血钠大于130mmol L CVP正常 无肺水肿 脑水肿及循环衰竭 高钾血症 高钾是少尿期的主要死亡原因 治疗应 禁止摄入含钾饮食 勿输库血 彻底清创 控制感染 钙剂对抗 透析最有效 ARF的治疗 少尿期 纠酸 HCO3 15mmol L补碱 控制感染 无菌操作 减少不必要的留置管道 避免肾毒性抗生素 维持营养和供给热量 减少蛋白分解代谢 减缓BUN Cr的升高 减轻代谢性酸中毒和高钾血症 血液净化 血液透析 单纯超滤 序贯超滤腹膜透析连续性肾替代治疗 CRRT血液净化指征 血肌酐 442umol L 血钾 6 5mmol L 尿素氮升高出现尿毒症 BUN 25mmol L 出现水中毒 酸中毒难以纠正 ARF的治疗 多尿期 治疗原则保持水 电解质的平衡增加营养增加蛋白质的补充增强体质预防和治疗感染注意并发症的发生控制液体量 补液量为出量的1 2 1 3 低钠低钾 补钠补钾 预防感染 抗生素 营养支持 注意补充蛋白质 ARDS治疗 迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平PEEP 恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当利尿剂适当负水平衡 根据CVP PAWP 尿量 肺部听诊等综合判断 ARDS治疗 治疗感染 痰液引流 抗生素阻断过度炎症反应初期糖皮质激素治疗介质抑制剂 布洛芬 己酮可可碱 TNF抗体等肝素血液滤过 ARDS治疗 呼吸机治疗小潮气量 6ml Kg 1B 平台压 30cmH2O 1C 容许性高碳酸血症 1C 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷 1C 通常防止肺塌陷PEEP需 5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气 2C 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道 其难点是肠源性感染及其衰竭 消化道出血传统采用西咪替丁 雷尼替丁等H2受体拮抗剂 降低胃酸 反而促使肠道细菌繁殖 粘膜屏障破坏 毒素吸收 细菌移居引起肠源性肺损伤 肠源性脓毒血症加剧MODS发展 MODS患者肠道中双歧杆菌 拟杆菌 乳酸杆菌明显低于正常人 专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层 生物膜 有占位性保护作用 MODS大量抗生素应用 该膜遭破坏导致肠道菌群失调 故应用微生态制剂是有益的 加用 双歧杆菌 乳酸杆菌等 胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血 保护肠粘膜屏障 清除氧自由基和炎性介质 抑制细菌生长 促进胃肠蠕动 排出肠道毒素等作用 对胃肠道出血 保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效 剂量3 10g每日2 3次亦可灌肠10 30g 大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益 应激性溃疡 出血治疗冰盐水洗胃 500ml加8支去甲肾上腺素胃管注入要素饮食垂体后叶素静滴内镜止血栓塞治疗手术治疗 切除病变的胃组织和或迷走神经 急性肝衰竭治疗 葡萄糖 支链氨基酸营养 忌脂肪少量胰岛素和胰高血糖素降血氨谷氨酸乙酰谷氨酰胺精氨酸减少肠道氨吸收口服乳果糖清洁灌肠口服抗生素维持水 电 酸碱平衡抗感染血液净化技术 人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能衰竭提供器官支持成为可能 急性肝衰竭预防 注意药物对肝的不良反应术前避免肝毒性麻醉药 对肝硬变 黄疸 低蛋白血症或原有肝炎的病人 术中防止缺氧防止低血压或休克防止感染术后保持良好的呼吸循环抗感染营养代谢支持 病例摘要1诊断及治疗 患者合并ARDS ARF 急性肝脏损害 急性心肌损伤 为重症急性胰腺炎合并MODS 立即气管插管 呼吸机辅助呼吸 行剖腹探查术 术中见腹腔内血性脓性液体近300ml 胰腺广泛皂化 明显肿大 质硬 胰头部有少量片状坏死灶 术中放置多根腹腔引流管持续引流 术后继续呼吸机正压通气 抑制胰腺分泌 广谱抗生素控制感染 并给予IPD及对症支持治疗 病人病情好转 两周后成功脱掉呼吸机 IPD 间歇性腹膜透析 复习题 1 病例讨论男 24岁 三天前外伤后腹部剧疼 随后少尿2日 胸闷气促1日 急诊入院 既往健康 体检 体温38 5 呼吸38次 min 心率98次 min 血压130 70mmHg 气急 唇紫 双肺大量痰鸣音 X胸片见右下肺絮状阴影 血检 白细胞17 4 106 L 中性粒94 尿素氮47 4mmol L 正常3 2 7 1 肌酐655umol L 正常88 177 P