休克及抢救流程.ppt

休克 shock 及抢救流程 概念 各种强烈致病因素作用于机体 使循环功能急剧减退 组织器官微循环灌流严重不足 以至重要生命器官机能 代谢严重障碍的全身危重病理过程急性的综合征 主要表现 全身有效血流量减少微循环出现障碍重要的生命器官缺血缺氧身体器官需氧量与得氧量失调血压 收缩压 90mmHg和 或 脉压差 30mmHg 分类 低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克 低血容量性休克 鉴于肝 脾破裂 胃十二指肠溃疡出血 食管 胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身20 约 800ml时即出现休克如出血速度慢 在数天虽失血1000ml 也不一定发生休克 感染性休克 多继发于革兰阴性杆菌为主的感染 急性腹膜炎 胆道感染感染性休克分型 高排低阻型低排高阻型患者皮肤湿冷发绀 又称冷休克 感染性休克 常伴败血症高动力型休克 由于扩血管因子作用大于缩血管因子 引起高拍低阻的血流动力学特点低动力型休克 心源性休克 心泵衰竭 心输出量急剧减少 血压降低 微循环变化的发展过程基本上和低血容量性休克相同 但常在早期因缺血缺氧死亡 心源性休克 发病中心环节时心输出量迅速降低 血压可显著下降 低动力型休克 分型 低排高阻型低排低阻型 过敏性休克 属于1型变态反应 神经性休克 由于内脏受到牵拉引起 失血性休克的休克指数 休克指数 脉搏 收缩压 表示血容量状况0 5为正常 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 诊断 有发生休克的病因 意识异常 脉搏快超过100次 min 细或不能触及 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 压后再充盈时间大于2秒 皮肤花纹 粘膜苍白或发绀 尿量小于30ml h或无尿 收缩压小于10 64kPa 80mmHg 脉压小于2 66kPa 20mmHg 原有高血压者收缩压较原有水平下降30 以上凡符合 以及 中的二项 和 中的一项者 即可成立诊断 治疗 治疗原则 尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢 治疗 一般紧急措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡应用血管活性药物改善微循环皮质激素和其他药物的应用 护理 体位 休克时应采取中凹卧位 病人头胸部抬高20 30 下肢抬高15 20 使用抗休克裤保暖保持呼吸道通畅 呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧 流量4 6L min 严重缺氧或紫绀时应增加至6 8L min 或根据病情采用面罩 尽快建立静脉通路镇静止痛 预防措施 活动性大出血者严重感染病人手术病人轻度头昏者必须注意的是不论患者休克程度轻重如何 在急救时不要给患者喝任何饮料或服药 要待其清醒后才让其喝些温开水 并特别提醒患者注意保暖和休息 休克抢救流程 血压 收缩压 90mmHg和 或 脉压差 30mmHg 卧床休息 头低位 开放气道并保持通畅 必要时气管插管建立大静脉通道 紧急配血备血大流量吸氧 保持血氧饱和度95 以上监护心电 血压 脉搏和呼吸留置导尿 中心静脉置管测中心静脉压 CVP 记每小时出入量 特别是尿量 镇静 地西泮5 10mg或劳拉西泮1 2mg肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血 以直接压迫为主 初步容量复苏 血流动力学不稳定者 双通路输液 快速输液20 40ml kg等渗晶体液 如林格液或生理盐水 及胶体液 低分子右旋糖酐或羟基淀粉 100 200ml 5 10min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药 收缩压70 100mmHg多巴胺2 5 20 g kg min 收缩压 70mmHg去甲肾上腺素0 5 30 g min纠正酸中毒 机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100 250ml静脉滴注 初步容量复苏 血流动力学不稳定者 双通路输液 快速输液20 40ml kg等渗晶体液 如林格液或生理盐水 及胶体液 低分子右旋糖酐或羟基淀粉 100 200ml 5 10min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药 收缩压70 100mmHg多巴胺2 5 20 g kg min 收缩压 70mmHg去甲肾上腺素0 5 30 g min纠正酸中毒 机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100 250ml静脉滴注 评估休克情况 血压 体位性 低血压 脉压 心率 多增快皮肤表现 苍白 灰暗 出汗 瘀斑体温 高于或低于正常呼吸 早期增快 晚期呼吸衰竭肺部啰音 粉红色泡沫样痰肾脏 少尿代谢改变 早期呼吸性碱中毒 后期代谢性酸中毒神志 不同程度改变头部 脊柱外伤史可能过敏原接触史血常规 电解质异常心电图 心肌标志物异常 病因诊断及治疗 心源性休克纠正心律失常 电解质紊乱若合并低血容量 予胶体液 如低分子右旋糖酐 100 200ml 5 10min 观察休克征象有无改善如血压允许 予硝酸甘油5mg h 如血压低 予正性肌力药物 如多巴胺 多巴酚丁胺 吗啡 2 5mg静脉注射重度心衰 考虑气管插管机械通气 见 急性左心衰抢救流程 必要时动脉血管球囊反搏 低血容量性休克同前抢救的第1至2步骤 脓毒性休克积极复苏 加强气道管理稳定血流动力学状态 每5 10分钟快速输入晶体液500ml 儿童20ml kg 共4 6L 儿童60ml kg 如血红蛋白 7 10g dl考虑输血正性肌力药 多巴胺5 20 g kg min 血压仍低则去甲肾上腺素8 12 g静脉推注 继以2 4 g min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源 如感染导管 脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒弥散性血管内凝血 DIC 新鲜冷冻血浆15 20ml kg 维持凝血时间在正常的1 5 2倍 输血小板维持在 50 100 109 L可疑肾上腺皮质功能不全 氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注 过敏性休克 见 过敏反应抢救流程 神经源性休克持气道通畅静脉输入晶体液 维持平均动脉压 70mmHg 否则加用正性肌力药 多巴胺 多巴酚丁胺 严重心动过缓 阿托品0 5 1mg静脉推注 必要时每5分钟重复 总量3mg 无效则考虑安装起搏器激素 脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg kg注射15分钟以上 继以5 4mg kg h 持续静脉滴注23小时请相关专科会诊 一般紧急措施 控制大出血保持呼吸道通畅采取休克体位其他 保暖 尽量减少搬动 骨折处临时固定 必要时应用镇痛剂 补充血容量 根据中心静脉压监测结果来决定输液量 中心静脉压正常为0 4 1 2kPa 4 12cmH2O 如低于0 5kPa 5cmH2O 提示有低血容量存在 低于1 0kpa 10cmH2O 即可输液输液的内容宜根据具体情况选用全血 血浆 人体白蛋白 羟乙基淀粉 一般应用羟乙基淀粉 补充血容量 补充血容量的方法 可先在10 20分钟内输入100ml 如中心静脉压上升不超过0 2kPa 2cmH2O 可每20分钟重复输入同样剂量 直至休克改善 收缩压维持在12 13 3kPa 90 100mmHg 左右 或中心静脉压升至1 5kPa 15cmH2O