综合医院急诊科精神障碍调查(0722).doc

综合医院急诊患者伴发精神障碍的调查* *基金项目：上海市卫生局资助青年科研项目2002（37）-41张旭 李春波 吴文源 吴先正* 同济大学附属同济医院 心身科 急诊科* 200065摘要目的 了解综合医院急诊留观的躯体疾病患者伴发心理障碍的比率和临床特征，及其对生命质量等影响。方法 采用一般健康自评问卷（GHQ-12）、综合医院焦虑抑郁量表（HAD）、健康状况调查问卷（SF-36）等工具以及躯体疾病严重程度清单等调查某三甲医院急诊留院观察患者。调查对象意识清楚、能进行合作并完成访谈。结果 1、一般资料：共调查2004年6月1日至8月31日该院急诊室观察的患者278例。其中男性120例，女性158例，平均年龄64.2217.79 (1490)。2、GHQ-12评分为3.21 3.33，大于等于4分者比例为36.33%，小于4分者比例为63.67%；HAD焦虑评分为5.223.76，以无（07）、可疑（810分）、肯定（1120）为界限分，肯定有焦虑或者抑郁症状有39例，占14.02，同时合并焦虑和抑郁症状17例，为6.10。可疑焦虑为17.99%，可疑抑郁为17.27%，可疑焦虑或抑郁以上程度的为104例（37.41%）。3、患者生命质量普遍明显降低，除了疾病种类和严重程度的影响，偏相关分析显示，GHQ-12及HAD焦虑和抑郁评分与生命质量呈显著负相关，心理障碍越严重，生命质量越低。结论 综合医院中急诊躯体疾病患者的心理问题检出率较高，并与患者生命质量相互影响，应引起足够重视并采取相应对策。 关键词综合医院，急诊医学，心理障碍，会诊联络精神医学综合医院的患者中存在抑郁焦虑障碍等精神问题1，综合医院作为人们看病就诊的主要途径，应日益引起重视。我们既往研究显示综合医院的住院和门诊的躯体疾病患者发生抑郁焦虑等精神问题较为常见。但是有关流行病学资料不多，特别是综合医院急诊科，接诊大量患者，病情往往较为紧急和复杂，在这一医疗环境下的患者所存在的心理问题需要得到关注。一、 方法 一般健康自评问卷（GHQ-12项）和综合医院焦虑抑郁量表（14项）是国际上应用最为广泛的筛查问卷，已被证实具有较好的信度和效度，因条目较少，尤其适合应用于流行病学、社区和综合医院人群的心理障碍的筛查。采用一般健康自评问卷（GHQ-12）、综合医院焦虑抑郁量表（HAD）、健康状况调查问卷（SF-36）等患者评定工具。调查某三甲医院急诊留院观察的躯体疾病患者，采用自编的躯体疾病严重程度清单等问卷，资料来源于病案、负责诊疗医师的诊断意见。调查对象意识清楚、能进行合作并完成访谈。调查员的培训和调查程序：调查员均为急诊实习医师，调查前由精神科医师进行调查工具使用的培训，理解调查目的、意义、工具指导语和内容，并就有关量表条目的含义进行学习。了解患者病情，联系主管医生，说明调查目的，取得医生配合，查阅相关病史和资料，请经治医生按010级对患者总体病情严重程度评分。0指严重程度最低，适用于：病人所有的诊断结论是症状和并发症最轻，导致的功能障碍最轻，对生命的危险最小，最不需要治疗。10指严重程度最高，适用于：病人所有的诊断结论是症状和并发症最重，功能障碍也最重，对生命的危险最大，最需要治疗，对治疗的预期效果最差。向患者及家属解释调查目的，取得合作，请患者自评，对文化程度不高或视力不清等独自完成问卷有一定程度困难者，由调查员照文阅读问卷指导语、条目及备选项后请患者独立作出选择，做好记录，结束访谈前复核调查表，避免遗漏。分析方法：用EPIdata建立数据库，双份输入，统计学分析采用SPSS10.0软件，包括对数据的统计学描述和相关分析。二、结果 1、 一般资料共调查2004年6月1日至8月31日该院急诊室观察的资料较为完整的病例278例。其中男性120例(43.17%)，女性158例(56.83%)，平均年龄64.22 17.79岁(1490)。文化程度文盲和小学为47.5%,中学42.8%,大学以上9.7%。过去三个月的就诊次数（包括门急诊、住院等）平均为5.005.60次。躯体疾病诊断包括心脑血管疾病，呼吸内分泌疾病，感染性疾病，外科疾病（胆囊炎、胰腺炎等）等急诊常见病多发病，也包括慢性疾病急性发作，如慢性支气管炎、癌症晚期并发症等。仅有一个诊断为112例（40.30%），其余诊断2个疾病以上(59.70%)。按010级评分，病情严重程度均值为5.571.90,为中度严重。2、心理健康状况和生存质量结果显示，GHQ12评分为3.303.42，以3/4分作为划界分，调查样本中可能存在心理障碍的比例为36.33,小于4分者比例为63.3%；HAD焦虑评分为5.13 3.72，抑郁分量表的评分为5.50 4.40。以无（07）、可疑（810分）、肯定（1120）为界限分，肯定有焦虑或者抑郁症状有39例，占14.02，同时合并焦虑和抑郁症状17例，为6.10。其中还有众多的可疑情绪症状的患者，比例较大，可疑焦虑为17.99%，可疑抑郁为17.27%，可疑焦虑或抑郁以上程度的为104例（37.41%）。见表1，急诊留院观察的躯体疾病患者的生存质量明显偏低，健康状况调查问卷（SF-36）的8个分项目的分值均明显偏低，尤其是反映生理健康和个体对健康状况评价方面更低。各项目的得分从0100，得分越高，健康状况越好。3、心理问题对生存质量的影响控制年龄、性别、教育程度后偏相关分析显示，GHQ-12得分及HAD焦虑和抑郁评分与反映生命质量不同领域的各项目得分均呈显著性负相关，提示抑郁焦虑等不良情绪等心理障碍越严重，生命质量越低。此外，生命质量还与疾病总体严重程度呈负相关（相关表格略），与就诊次数和诊断多寡等关系不大。 人口学资料和心理评估结果n%Xs性别 男性 女性12015843.1756.83年龄（岁）64.2217.79GHQ总分3.21 3.33无心理问题比例（GHQ3）17763.67有心理问题比例 (GHQ3)10136.33焦虑评分（HAD）5.13 3.72无焦虑症状20774.46可疑焦虑5017.99肯定焦虑217.55抑郁评分（HAD）5.50 4.40无抑郁症状19570.14可疑抑郁4817.27肯定抑郁3512.59有焦虑或者抑郁症状3914.02合并焦虑和抑郁症状176.10具有可疑焦虑或抑郁症状以上程度10437.41生理机能62.36 31.03生理职能32.64 42.67情感职能58.15 45.45社会功能66.75 27.10精神健康71.18 17.66精力59.24 19.37疼痛71.82 25.78一般健康44.72 28.15三、讨论国外资料显示，综合医院30%-60%普通内外科的病人患有明显的心理社会障碍或精神障碍，而且比单纯的内外科患者消耗更多的医疗资源，但是精神障碍（包括抑郁、痴呆、谵妄、物质滥用等）的识别率只有约30%50%，只有44%的精神障碍病人得到精神健康医疗5。据我国资料的不完全统计，综合性医院门诊病人的抑郁障碍的患病率为4%，躯体形式障碍为10%，住院病人的认知功能异常检出率为14%1，4。急诊科作为综合医院接诊患者的重点部门，疾病表现往往更为复杂，在这个特殊医疗环境里对精神障碍患病率、精神障碍的筛查、从心理问题到精神疾病不同层次的诊断、干预、结局等目前研究不多。国内一篇有关综合性医院急诊内科精神障碍发生率报道为4.63%6。根据国外资料，综合医院急诊科就诊的病人病情往往较为复杂，一方面可能由于大脑或躯体疾病的功能紊乱，另一方面也可能由心理社会因素所诱发，罹患精神障碍的比例在15%以上。同时躯体主诉可能使患者和医生忽略了存在的精神障碍，从而导致误诊，延误病情，占用更多的医疗资源。因此，我们采用标准化心理筛查工具对278例急诊留观各种躯体疾病患者进行了心理评估，得出了心理问题的检出率，其中肯定存在焦虑和/或抑郁症状的检出率为14.03%。GHQ-12提示可能存在心理问题的比例为36.33%。GHQ-12主要测量抑郁、焦虑和躯体不适症状等。不仅因为条目简单，而且具有良好的识别能力，我们取其3/4分为分界值，文献报道此为最佳分界值6。通过相关分析表明，疾病种类和疾病严重程度与生存质量呈显著负相关，以躯体疾病而就诊的病人，生存质量普遍降低确实与生理原因密切相关。但是仅仅考虑生理方面的因素是不够的。控制躯体疾病严重程度的变量后偏相关分析提示，GHQ-12、HAD焦虑和抑郁得分均与生存质量呈显著负相关。上述负性情绪无论是否符合精神疾病的诊断标准，均严重影响了患者的健康，急诊观察处置时应密切关注心理障碍。需要指出的是，本次调查发现仍有一定比例的“可疑”抑郁或焦虑，是否为阈下或者亚临床心理障碍，值得引起重视。不足的是，调查使用工具没有诊断用量表，无法明确诊断，调查对器质性精神障碍、酒精中毒等问题并没有涉及。综合医院中急诊躯体疾病患者的心理问题检出率较高，并影响患者生命质量，这些患者的治疗、预后和转归应引起足够重视并采取相应对策。致谢：感谢肖世富教授在量表使用上提供帮助参考文献：1. 张明园，应重视综合性医院就诊者心理障碍的诊断与治疗.中华医学杂志，1999，79（5）：3253262. 吴文源，刘美兰，李春波等，综合性医院就诊病人伴发的抑郁焦虑症状及其治疗，中华医学杂志1999 ，79（7）：5095113. 吴文源，李玉珊，陆峥等。综合医院住院老年人认知功能的调查研究。中国心理卫生杂志 2000；14（4）：206-2084. 肖世富，严和骎，陆余芬,等 世界卫生组织初级保健病人心理障碍合作研究的上海样本结果1 中华精神科杂志,1997 ,30 :9029415. Schuster JM.Psychiatric consultation