症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄科学声明解读ppt课件

中国卒中学会科学声明解读 规范诊治症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄 目录 声明背景疾病概念诊断进展治疗进展 新数据 中国的卒中疾病负担更加严重 一项中国卒中疾病负担的横断面调查研究 对中国大陆31个省的155个城市和农村进行了入户调查 共覆盖480 687名年龄 20岁的成人 对中国卒中患病率 发病率 死亡率 以及过去30年的趋势进行了调查 WangWetal Circulation 2017Feb21 135 8 759 771 据此推算 我国每年 240万新发脑卒中110万死于脑卒中1100多万名脑卒中患者存活 非心源性缺血性卒中的根本病理基础 动脉粥样硬化 中国缺血性卒中亚型CISS分型 中国缺血性卒中患者65 存在颅内外动脉粥样硬化 GaoS etal FrontNeurol 2011Feb15 2 6 症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要亚型 中国国家卒中登记 CNSR CICAS研究 中国国家卒中登记 CNSR 数据显示 大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45 CICAS研究数据显示 在缺血性卒中与TIA患者中 颅内动脉狭窄的比例占到46 6 1 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 2 WangY etal Stroke 2014Mar 45 3 663 9 5468 12063 1335 2864 近年发布的相关专家共识 指南规范诊疗方案 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 但一直缺乏对于症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的全面系统 更新的专家共识或指南 2017年中国卒中学会发布了最新科学声明 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 科学声明的文献引用标准 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 推荐意见的分类与证据等级标准 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 目录 声明背景疾病概念诊断进展治疗进展 颅内外动脉范围界定 颈内动脉Bouthillier分段法 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 MelanieJ etal JCOM 2016 23 6 267 274 01 04 02 03 颅内外动脉狭窄 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 定义 颅内 外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多出狭窄率50 99 的病变 狭窄严重程度分级轻度 狭窄率0 49 中度 狭窄率50 69 重度 狭窄率70 99 颅内狭窄率计算方法华法林 阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究 WASID 所公布的计算方法 Ds 病变血管最狭窄处直径 Dn 病变血管近端正常处直径 颅外狭窄率计算方法NASCET法 通过测量血管最狭窄部分的残余管腔直径 并将其与狭窄远端正常颈内动脉管腔直径进行比较来计算狭窄率 症状性脑血管事件 指突发的与对应的动脉供血区相匹配的 通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的同侧 局灶性神经系统症状 包括一个或多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚无统一界定 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 症状性脑血管事件 症状性颈动脉狭窄是指既往6个月内相应颈动脉供血区发生急性脑血管事件 而无症状颈动脉狭窄则指近6个月内无卒中 TIA或一过性黑蒙发作 症状性颅内动脉狭窄是指近3个月或6个月内发生的缺血性卒中和 或 TIA 伴有颅内动脉狭窄 狭窄率50 99 根据中国缺血性卒中分型标准 诊断颅内 外大动脉粥样硬化性狭窄所致脑血管事件 需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎 凝血异常及肿瘤性栓塞等 易损斑块 易损血管 易损组织 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 其病理特点主要包括薄和 或 破裂的纤维帽 大脂质坏死核 斑块表面溃疡及血栓形成 斑块内出血 炎症细胞浸润 新生血管形成等 目录 声明背景疾病概念诊断进展治疗进展 斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 HR MRI有效评估颅内动脉斑块 MRI DWI HR MRI 急性脑梗死 非急性脑梗死 XuP etal ExpTherMed 2015Dec 10 6 2424 2428 斑块稳定性检测方法 HR MRI 不仅可以显示血管狭窄程度 斑块大小和溃疡 还能提供斑块成分 如脂质坏死核 斑块内出血 纤维帽厚度 薄或破裂的纤维帽 厚纤维帽 和血管壁特征 如钙化 新生血管形成 等斑块稳定性指标 通过HRMRI检查对动脉斑块的形态学及组成特征进行评价 有助于判断脑梗死病因及发病机制 进而指导缺血性卒中的临床治疗及预后判断 分子影像学诊断 斑块稳定性检测方法 其他评估斑块稳定性的检查方式 XuP etal ExpTherMed 2015Dec 10 6 2424 2428 斑块稳定性检测方法 应用定量磁共振血管成像 QMRA 发现脑动脉血流量下降患者的卒中复发风险升高 TIA 脑梗死伴有椎动脉或基底动脉狭窄 闭塞患者的卒中复发风险 QMRA检测血流量 一项多中心队列研究 共纳入82例60天内患TIA或脑梗死的患者 伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄 50 或闭塞 应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流 Amin HanjaniS etal JAMANeurol 2016Feb 73 2 178 85 P 0 05 血流动力学检测方法 压力导丝直接测量成功应用于脑动脉狭窄患者 狭窄率与血流量呈负相关 一项检查技术的可行性研究 来自北京天坛医院的研究小组成功的为20例需接受介入手术治疗的症状性颅内动脉狭窄患者进行微导管测压 并未增加围手术期并发症 MiaoZ etal IntervNeurol 2016Jun 5 1 2 65 75 血流动力学检测方法 SIR与CFD应用于血流动力学评估 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 血流动力学检测方法 推荐意见 目录 声明背景疾病概念诊断进展治疗进展双联抗血小板治疗时限及方案选择其他抗血小板药物的选择个体化降压治疗他汀治疗对斑块稳定性的影响支架治疗 手术治疗 CHANCE研究 双联抗血小板治疗无卒中生存率显著高于阿司匹林 一项多中心随机双盲安慰剂对照研究 共纳入5170例具有高复发风险急性轻型缺血性卒中或TIA患者 随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组 比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药的有效性与安全性 WangY etal NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 双联抗血小板治疗时限及方案选择 CHANCE研究 颅内动脉狭窄 ICAS 亚组分析显示有ICAS的患者卒中复发率显著高于无ICAS患者 LipingLiuetal Neurology 2015 85 1154 1162 CHANCE研究的一项亚组分析 共纳入1098例有MRA的CHANCE研究患者 608例 55 8 有颅内动脉狭窄 ICAS 481例 44 2 无ICAS 比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿司匹林单药在有或ICAS患者中的有效性与安全性是否具有一致性 ICASvs 无ICASP 0 0001 CLAIR研究 与阿司匹林单药相比 双联抗血小板治疗显著降低患者MES阳性率 MES阳性率 WongKS etal LancetNeurol 2010May 9 5 489 97 治疗期间患者MES阳性率变化 CLAIR研究是一项随机开放性研究 共纳入100例发病7d内症状性颅内外大动脉狭窄且TCD监测发现有MES的患者 随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组 评估治疗第2天与第7天的临床疗效 P 0 013 P 0 022 双联抗血小板治疗时限及方案选择 推荐意见 双联抗血小板治疗时限及方案选择 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 双联抗血小板治疗时限及方案选择 西洛他唑在缺血性卒中和TIA患者预防血管性事件方面不劣于阿司匹林且不增加出血风险 ShinoharaY etal LancetNeurol 2010Oct 9 10 959 68 每年事件发生率 随访期间的患者每年事件发生率 CSPS2研究是一项多中心随机对照研究 共纳入2757例亚洲缺血性卒中和TIA患者 随机分入西洛他唑或阿司匹林组 比较两种药物在缺血性卒中二级预防方面的疗效与安全性 其他抗血小板药物的选择 西洛他唑头痛 腹泻 心悸 头晕 心跳过速的发生率高于阿司匹林 SOCRATES研究 在降低90天的卒中 心梗和死亡的复合终点事件的风险上 替格瑞洛不优于阿司匹林 治疗90天内主要终点 卒中 心梗或死亡 发生率 SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究 共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例 随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组 疗效随访90天及安全性随访120天 JohnstonSC etal NEnglJMed 2016Oct6 375 14 1395 其他抗血小板药物的选择 替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症 SOCRATES研究 替格瑞洛与阿司匹林的安全性相当 治疗90天内大出血发生率 SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究 共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例 随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组 疗效随访90天及安全性随访120天 JohnstonSC etal NEnglJMed 2016Oct6 375 14 1395 其他抗血小板药物的选择 替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症 SOCRATES研究 在亚洲人群中 替格瑞洛有优于阿司匹林的趋势 SOCRATES研究是一项国际多中心随机双盲平行对照研究 共纳入发病24小时内急性缺血性卒中或TIA患者13199例 随机分入替格瑞洛组或阿司匹林组 疗效随访90天及安全性随访120天 其他抗血小板药物的选择 治疗90天内主要终点 卒中 心梗或死亡 发生率 JohnstonSC etal NEnglJMed 2016Oct6 375 14 1395 替格瑞洛目前在中国的适应症为治疗急性冠脉综合征替格瑞洛在中国未注册缺血性卒中和TIA的适应症 推荐意见 其他抗血小板药物的选择 症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中需要进行抗血小板治疗 抗血小板药物抵抗或者其他原因导致的药物不耐受或禁忌症 考虑给予西洛他唑或替格瑞洛治疗 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 血压升高显著增加患者缺血性卒中复发风险 不同收缩压水平患者的随访期缺血性卒中发生风险 WASID研究是一项多中心随机双盲研究 选取该研究中的567例颅内动脉狭窄患者进行亚组分析 评估患者血压水平与随访期卒中风险的相关性 TuranTN etal Circulation 2007Jun12 115 23 2969 75 个体化降压治疗 推荐意见 个体化降压治疗 对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者进行降压治疗可能降低脑缺血风险 但对于低血流动力学风险较高的病例需制定个体化的降压方案 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 降低LDL C水平可延缓动脉粥样硬化进程 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇AS 动脉粥样硬化 心肌梗死或其他急性冠脉综合征冠脉或其他血运重建 短暂性脑缺血发作缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病 包括踝肱指数 0 90 颈动脉斑块狭窄 50 冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 启动动脉粥样硬化 LDL C升高 粥样斑块形成 粥样斑块破裂 心脑血管事件发生 他汀治疗对斑块稳定性的影响 2014年AHA ASA卒中指南 强化他汀治疗仍是血脂管理的核心 KernanWN etal Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL C 100mg dl的患者 动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL C 100mg dl的患者 缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者 颅内动脉50 99 狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者 推荐使用强化他汀降低LDL C 50 治疗以降低卒中和心血管事件风险 基于2013ACC AHA指南进行的内容修订 他汀治疗对斑块稳定性的影响 2014年中国指南 高强度他汀长期治疗 强化LDL C目标值 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组 中国神经精神疾病杂志 2010 43 2 154 160 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据 推荐予高强度他汀类药物长期治疗 I A 证据表明 LDL C 50 或LDL C 1 8mmol L时 二级预防更有效颅内 外大动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性卒中 TIA患者 推荐予高强度他汀类药物长期治疗 狭窄为70 99 的患者推荐目标值LDL C 1 8mmol L I B 高强度他汀定义 每日剂量能降低LDL C 50 的他汀 他汀治疗对斑块稳定性的影响 REACH研究 LRNC 富含脂质的坏死核心PWV 血管壁体积百分比 DuR etal BMCCardiovascDisord 2014 14 1 83 无降脂治疗史的患者 n 32 18 75岁颈动脉狭窄16 69 无症状的颈动脉粥样硬化LDL C 100且 250mg dl 他汀治疗对斑块稳定性的影响 瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症 月 与基线比 P 0 05 7 3 DuR etal BMCCardiovascDisord 2014Jul14 14 83 REACH研究 瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分 他汀治疗对斑块稳定性的影响 瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症 SAMMPRIS研究 综合 积极控制危险因素 可显著降低主要终点事件发生率 ChimowitzMI etal NEnglJMed2011 365 11 993 1003 3 6 9 12 15 0 20 0 15 0 10 0 05 0 00 3 6 9 12 15 0 1 00 0 90 0 80 0 70 0 60 0 50 0 40 0 30 0 20 0 10 0 00 主要终点的累积发生率 随机化后的时间 年 强化药物治疗 包括瑞舒伐他汀 n 227 强化药物治疗 包括瑞舒伐他汀 PTAS n 224 P 0 009 强化药物治疗 LDL C 1 8mmol L SBP 140mmHg 阿司匹林 氯吡格雷3个月入组发病30天内的TIA或非致残的卒中患者 n 451 血管造影确定主要颅内血管中有直径70 99 的狭窄主要终点 入组后30天内的卒中或死亡 随访过程中因责任病灶行血管重建术 入组后30天以后至随访结束期间责任血管支配范围的梗死 他汀治疗对斑块稳定性的影响 瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症 SAMMPRIS研究 LDL C 1 8mmol L是降低事件风险的关键 ChimowitzMI etal NEnglJMed2011 365 11 993 1003 BangOY JStroke 2014 16 1 27 35 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 他汀治疗对斑块稳定性的影响 SAMMPRIS研究 早期稳定易损斑块可能是降低事件的重要机制 在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中 卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关 而新的治疗方案可加速这一修复过程 从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分 DerdeynCP etal Lancet 2014Jan25 383 9914 333 41 他汀治疗对斑块稳定性的影响 推荐意见 他汀治疗对斑块稳定性的影响 对于症状性颅外动脉粥样硬化性缺血性卒中 应用强化他汀长期治疗可稳定斑块成分和逆转斑块体积 降低血管事件再发的风险 中国卒中学会科学声明专家组 中国卒中杂志 2017 12 1 64 71 中国人群中对严重SIC