不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理.ppt

OPCAB血流动力学监测及麻醉管理 不停跳冠脉搭桥手术Off PumpCoronaryArteryBypass OPCAB OPCABG的发展及优势围手术期考虑 术前 术中 外科 麻醉 术前评估吻合不同血管对心脏的影响PAC在OPCABG的应用血流动力学氧动力学的特点及对应处理病例及近年来文献 OPCAB 发展1910年Carrel1964年Petersburg首次OPCAB1967年Kolesov首次采用乳内动脉CPB及外科技术发展1980s 1990s重新兴起 OPCAB 优势避免了体外循环降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放缩短术后呼吸机辅助时间 ICU停留及住院时间高危患者及女性患者更有优越性减少输血等等减少围术期心梗 减少房颤 8bibliographicdatabases 123 137patients OPCABReduceCognitiveDysfunction CCAB 303 OPCAB 315 61 8y57 7y3 2grafts3 1grafts Incidence CognitiveDysfunction Murkinetal AnnThoracicSurg2008 68 1498 501 OPCAB 对麻醉的挑战 一 OPCAB术前评估心脏病史和现有症状急性不稳定型心绞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭心源性休克冠状动脉病变程度左室功能射血分数 50 中危 35 高危心胸比例 0 7左主干 靶血管直径 1 5mm 一 OPCAB术前评估 瓣膜和结构解剖和功能主动脉狭窄二尖瓣返流主动脉瓣关闭不全室间隔缺损 急性 室壁瘤或假性动脉瘤ECG心律失常合并疾病 高血压 糖尿病 肝肾脑术前用药 二 OPCAB吻合不同血管对心脏的影响 开心包时心腔的形状 基础值 搭前降支时左心室受压变形 右心室间接受压 吻合位置和心脏体位 回旋支 搭回旋支时左右心室同时受压 左心室明显受压变形二尖瓣环折叠扭曲 二尖瓣反流增加 二尖瓣乳头肌缺血 重度的二尖瓣关闭不全 搭回旋支血流动力学改变 暴露回旋支时SV下降最明显4个心腔压力 MAP CO 增加前负荷 不改善CIEF低于40 出现中到重度双心室抑制 PosteriorDescendingArtery 心脏抬高近乎垂直右室游离壁被压到室间隔上右室变形 舒张受限左室肌肉较厚 圆形 椭圆形 后降支 搭后降支时右心室受压明显 右室流入道受压变窄左室肌肉较厚 圆形 椭圆形二尖瓣环形态基本正常 舒张期右室截面下降62 左室截面只下降20 后降支血流动力学改变 Octopus固定心脏后壁向前90 至垂直位SV减少44 CO减少32 MAP减少26 HR减少26 有时代偿性增加 左主干病变室颤急性心功能不全右冠病变心动过缓心跳骤停CPBstandby 注意 外科医师 轻柔 娴熟的手术技巧麻醉医师 严密 敏捷的观察处理手术成功的保障 三 OPCAB术中对策 Trendelenburg30 头低位右室游离壁与室间隔脱离右室流出道增大左右室舒张面积增加前负荷增加MAP CO增加 三 OPCAB术中对策 体位调整 IntracoronaryShunt Suction 三 OPCAB术中对策 手术器具 平稳的麻醉液体和电解质通气调节血流动力学稳定氧动力学稳定 三 OPCAB术中对策 动脉压ECG V589 V5 V4R100 漂浮导管CVPPAPPCWPSVRPVRCCOSvO2EDVEFAPCOTEE体温血气值IABP和EmergencyCPB 监测 三 OPCAB术中对策 监测 三 OPCAB术中对策 监测 SvO2CCO右室射血分数心室舒张末容量 EDV 三 OPCAB术中对策 监测 依赖Swan Ganz导管动脉血气RVEDVI EF 774 实现全身氧合功能的实时监测全身氧合功能失调的病因诊断指导依据病因的临床治疗改善转归 三 OPCAB术中对策 监测 连续 心泵功能 测定CCO EF连续 血管阻力 计算SVR PVR连续 血管内容量 测定CVP PCWP RVEDV连续 氧供需平衡 监测SvO2DO2 DO2I VO2 VO2I O2ER 三 OPCAB术中对策 监测 FloTrac 经有创ABP监测CO CI 每20秒 实现血压与血管内血液流量同步监测PreSep 经CVP同步监测ScvO2 与SvO2良好相关 实现容量与全身氧合功能监测配合ABP和CI计算SVRI动脉血气 结合上述参数 监测DO2 VO2实现微创全面监测全身氧合状态 实现围术期危重 大型手术病人 从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测 三 OPCAB术中对策 监测 常规测定的血压 心率预后价值 容量和血流有关的参数具有更好的预后价值血容量 CO DO2 VO2 SVV Shoemaker的结论 2 SvO2表示氧供 CO SaO2 Hb 和氧耗 VO2 的差 SvO2 SvO2 混合静脉血氧饱和度 SvO2 SvO2 DO2 VO2 DO2 或VO2 330ml min SvO2 60 无氧代谢 Lac DO2 或VO2 病理性状态SvO2 90 组织缺氧的指标不是PaO2 SaO2 不是CO本身 更不是BP 病理性VO2 DO2依赖 DO2低于临界值 SO2低于70 SO2 60 50 35 各为中度 重度与危险程度组织缺氧 三 OPCAB术中对策 监测 LA 1 5mmol L O2ER增高 超出正常高限 PHi10mmHg为灌注不良 三 OPCAB术中对策 监测 一个总原则 组织充分供氧 消除组织缺氧的指标以充分的DO2保证充分的VO2 直至出现平台VO2 DO2 O2ER二个基本条件 Hb 10g dl SaO2 90 主要措施 扩容 胶体为主 正性肌力药血管扩张药 四 OPCAB术中对策 处理 Alphaagonist 苯肾Phenylepherine 20 200ug 去甲肾Norepinepherine 0 05 0 5ug kg min 加压素Vasopressin 1 2U h Inotrope 多巴胺Dopamine多巴酚Dobutamine 2 10ug kg min 米力农Milrinone 0 5 0 75ug kg min 肾上腺素Epinephrine 0 01 0 2ug kg min NTG NO抗心律失常药Anti Arrhythmics 四 OPCAB术中对策 处理 MAP下降由于CO下降 麻黄素 苯肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺MAP下降由于SVR下降 麻黄素 苯肾上腺素 间羟胺 去甲肾上腺素 加压素 四 OPCAB术中对策 处理 五 OPCAB的其它问题 IABP适应症 leftmaindiseaseoritsequivalentsevereLVdysfunctionrecentMIcardiomegaly cardiomyopathy 五 OPCAB的其它问题 中转CPB 积极治疗后 CI2mmcompletecardiovascularcollapseIABP 死亡率为2 8 25 0 Swan Ganz导管可早发现 严重并持续存在的低血压 MAP2 5L min 1 m 2体循环阻力 SVRI 1400dyn sec cm 2 m 2 五 OPCAB的其它问题 血管麻痹综合征 SVR MAP CVP CO 80 血管麻痹综合征 vasoplegicsyndrome VS 危险因素 术前心功能较差 左室射血分数 LVEF 低心钠素 ANP 体外循环 创伤后炎症反应术前使用肝素术前使用ACEI VS由2 6 升至26 7 术前使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后 约50 发生低血压 五 OPCAB的其它问题 血管麻痹综合征 vasoplegicsyndrome VS 危险因素 内毒素低温血管加压素 AVP 10 200pg mL心脏手术后VS时 AVP水平降低 血管麻痹综合征 vasoplegicsyndrome VS 治疗对策血管收缩药1 去甲肾上腺素 0 05 5 00 g kg 1 min 1 持续使用直至症状消失 使用时间可达36 48h2 血管加压素 AVP 0 01 0 10IU min儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效 亚甲蓝 NO 相关文献 JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia Volxx Nox Month 2009 ppxxx 例 组 五 OPCAB的其它问题 防止术中知晓 非心脑手术2 心脏手术6 JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia 2010 24 2 7 17 theSocietyofThoracicSurgeonsonglucosemanagementinadultcardiaccurgery Perioperativeglucoselevelsbelow180mg dL 五 OPCAB的其它问题 GlucoseControl 心脏手术围术期血糖的控制 4302cases 140 170mg dl 五 OPCAB的其它问题 GlucoseControl 简单控制血糖方法 胰岛素输注速率IU h 血糖值 60 乘数公式中血糖单位是mg dl乘数 一般将乘数设为0 03 当遇到使儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时乘数可调整为0 04 Therelationshipbetweenperioperativetemperatureandadverseoutcomesafteroff pumpcoronaryarterybypassgraftsurgerynormalpostsurgicalcoretemperaturesJThoracCardiovascSurg2010 1 1 8 五 OPCAB的其它问题 温度 哪些患者受益于PAC 左室收缩功能降低 右室收缩功能降低 左室舒张功能降低 急性室间隔缺损 IABP 不稳定性心绞痛MarcoRanucciWhichcardiacsurgicalpatientscanbenefitfromplacementofapulmonaryarterycatheter CriticalCare2006 10 Suppl3 S6 LastManusript Dr Swan2005 ThePulmonaryArteryCatheterinAnesthesiaPractice Anesthesiology2005 108 190 3 DiedonFebruary7 2005 3 容量监测 功能性容量指标 每搏量变异度 SVV Flotrac Vigileo FV 系统 Flotrac Vigileo FV 系统 CaseReport 术前状况 LVEF 36 糖尿病 高血压麻醉及监测方法 依脱醚酯 爱可松 芬太尼 咽喉部表麻常规监测 肺动脉漂浮导管 备IABP术中用药 肾上腺素 硝酸甘油 NO 74岁OPCAB左主干加三支病变 74岁OPCAB左主干加三支病变 CO3 0EDV170EF28PAP30CVP7HR89 MAP70 80HR100PAP50 60CVP12CO2 8EF17EDV240 74岁男性OPCAB左主干加三支病变 CO4 5EF36EDV187PAP36CVP10MAP110HR76 MAP70 80HR100PAP50 60CVP12CO2 8EF17EDV230 硝酸甘油 NO肾上腺素剂量 0 05 0 1ug kg minIABP后血流动力学明显改善控制血糖及乳酸值ICU持续镇静 术后32小时拔除气管导管 14天后痊愈出院 74岁OPCAB左主干加三支病变 术前状况 LVEF 32 糖尿病麻醉及监测方法 依脱醚酯 爱可松 芬太尼 咽喉部表麻常规监测 肺动脉漂浮导管麻醉后直接置入IABP术中用药 肾上腺素 硝酸甘油 NO 72岁女性OPCAB左主干95 加三支病变 EDVEFSVCCOHRBP麻醉后42514531 668100 70肾上腺素0 03 0 05 kg min 硝酸甘油 NOIABP后35017503 570110