暴发性1型糖尿病

糖尿病的分型 WHO 1999 1 1型糖尿病1 1免疫介导1 2特发性2 2型糖尿病3 其他特殊类型糖尿病3 1细胞功能遗传性缺陷3 2胰岛素作用遗传性缺陷3 3胰腺外分泌疾病3 4内分泌疾病3 5药物和化学品所致糖尿病3 6感染所致3 7其他与糖尿病相关的遗传综合征4 妊娠糖尿病 GDM 特发性1型糖尿病 根据1997年美国糖尿病协会 ADA 和1999年世界卫生组织 WHO 糖尿病分型诊断办法 1型糖尿病被分为1 自身免疫性 即1A型糖尿病 2 特发性 idiopathictype1diabetes 即1B型糖尿病 两类 胰岛自身抗体 1A型糖尿病 体液中存在针对胰岛 细胞的抗体 包括ICA IAA GADA和IA 2Ab等 有1型糖尿病易感基因 包括HLA DQ HLA DR某些等位基因的频率增加及其形成的单体型和CTLA 4基因的外显子1第49位点A G多态性 活检或尸检有自身免疫性胰岛炎病理改变 伴有其他自身免疫性疾病 如Graves病 Addison病和系统性红斑狼疮等 1B型糖尿病的异质性非常大 它包括多种情况的集合 一般没有上述自身免疫学的证据羧基肽酶H carboxypeptide2H CPH 和SOX13是近年来相继从1型糖尿病患者的血清免疫筛选胰岛细胞cDNA文库时发现的新的胰岛自身抗体 常见胰岛自身抗体是目前区分1A型与特发性T1DM最关键的指标 特发性1型糖尿病 1999年WHO糖尿病专家委员会的定义指出了其中两种形式 一种为酮症倾向 需要长期胰岛素治疗 另一种只在特定阶段发生酮症酸中毒 其后可长期不需要胰岛素治疗2000年Imagawa等 报道了一种新的特发性T1DM 特点为发病急骤 同时伴有胰酶增高 代谢紊乱程度较1A型糖尿病更为严重 将其命名为暴发性T1DM 临床表现 特发性T1DM其临床表现差异很大 目前已知有3种不同的类型 非典型特发性T1DM atypicaldiabetes ADM 1987Winter等率先报道的ADM ADM 起病年龄多小于40岁 为肥胖 急性起病 发病时呈典型1型糖尿病的特征 但是 随病程进展 无需胰岛素治疗 而表现出2型糖尿病的某些特征 胰岛 细胞功能可在一定时间内维持较好水平 酮症纠正后1 2年即使停用胰岛素也能较好控制空腹血糖 诊断为非典型特发性T1DM 该类患者发生的急性胰岛 细胞功能障碍可能与胰岛素抵抗 葡萄糖毒性和脂毒性有关 而且其胰岛分泌功能和胰岛素敏感性下降是可逆的 典型特发性T1DM 第二种在起病时 其临床表现与典型1A型并无不同 但缺乏自身免疫证据 此类特发性1型糖尿病与ADM不同的是 他们大多无肥胖 尽管他们的血糖可能较容易控制 所需胰岛素量可能较1A型糖尿病少 但他们仍需要胰岛素治疗 发病机制与自身免疫无关 可将其诊断为典型特发性T1DM 暴发起病的特发性1型糖尿病Imagawa 第三种即暴发起病的特发性1型糖尿病 1 成人起病 年龄25 57岁 2 发病急 高血糖症状出现数天 平均4天 就发生酮症酸中毒 治疗所需胰岛素剂量较大 3 血糖高 糖化血红蛋白 HbA1c 略高于正常或正常 反映高血糖发生时间短 4 血清淀粉酶 弹性蛋白酶 水平高 5 血 尿中C肽水平极低 特发1型糖尿病的诊断 目前对1B型糖尿病的诊断还缺乏统一的标准 概括起来应从以下3个方面考虑 1临床表现2缺乏自身免疫学证据3排除其他类型的糖尿病 1B型糖尿病在诊断前还应注意与1A型糖尿病 2型糖尿病 青少年发病的成人型糖尿病 MODY 以及线粒体基因突变 暴发性1型糖尿病 暴发性1型糖尿病是2000年由日本学者Imagawa等提出的1型糖尿病新亚型 归类于特发性1型糖尿病暂归为特发性1型糖尿病 1B型 20 周智广等报道144例特发性1型糖尿病中有5例 2 8 暴发性1型糖尿病 流行病学 黄种人发病率高于白种人 以日本人发病率最高 在以酮症酸中毒起病的日本1型糖尿病人群中 暴发性1型糖尿病约占20 发病人群以成年为主 男女发病率相当 妊娠妇女是本病的高危人群 病因及发病机制 病毒感染遗传易感性 HLA DQ DR可能与暴发性1型糖尿病遗传易感性有关 与经典1A型有着不同的易感位点 Imagawa等对11例暴发型中10例做了HLA检查 仅有易感单倍型7例 其中DRB130405 DQA130303 DQB1304015例 2例同时具有易感单倍型和抵抗单倍型 1例仅有抵抗单倍型 与妊娠的关系 妊娠中晚期或分娩后2周是暴发性1型糖尿病的高峰期 这部分患者的转归与妊娠期糖尿病有不同的地方 暴发性1型糖尿病是永久性糖尿病 胰岛功能不可逆转 自身免疫 免疫机制是否参与暴发性糖尿病的发病仍有争议 目前尚未发现暴发性1型糖尿病自身免疫反应的证据 诊断 1 以自发糖尿病酮症或酮症酸中毒急性起病 2 无胰岛自身免疫的证据 3 排除已知病因的糖尿病及妊娠糖尿病 诊断要点 1 前驱感染症状 大多数患者于起病2周前有上呼吸道感染症状 可伴有发热 咽痛 头痛等 其中以发热最常见 并可有消化道症状 恶心 呕吐等 2 三多一少症状明显 起病急骤 出现三多一少症状1周内迅速发展为糖尿病酮症酸中毒状态 平均病程为4 4天 1 3 代谢紊乱严重 一般血糖 30mmol L 平均44 4mmol L 但HbA1c 8 5 因发病时间短 HbA1c无明显增高 平均为6 4 4 电解质和酸中毒较