病例汇报(高龄白塞病)

高龄狐惑病一例诊疗分析 杭州市中医院老年病科 病例介绍 患者宋 老年男性 81岁 离休干部 主诉 反复咳嗽咳痰30余年 气急10余年 再发5天 2014年3月17日入住老年病科 2 47床现病史 患者30余年前开始出现咳嗽咳痰症状 每逢冬春季节发作 每年发作2次以上 10年余前开始出现气急症状 以活动后明显 5天前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰增多 伴气急 无明显畏寒发热 无胸闷胸痛不适等 既往史 高血压病史30余年 病程中血压最高160 100mmHg 规则服用降压药 血压控制可 个人史 婚育史 家族史无殊 入院体格检查 T37 1 P95次 分 R20次 分 BP111 64mmHg 神清 精神欠佳 气息略促 双侧鼻腔黏膜充血明显 气管居中 桶状胸 叩诊过清音 两肺呼吸音低 可闻及哮鸣音 心界左大 HR95次 分 律齐 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 腹查无殊 双下肢不肿 NS 双唇色红 肿胀明显 口腔黏膜 舌体可见密集白色溃疡面 双手肿胀明显 皮肤发红但无溃烂 左手无名指指间关节可见大水泡1枚 阴茎冠状沟黏膜呈暗红色 上可见白色皮损 阴囊部可见一不规则暗红色皮损 病史补充 患者自诉每年有发作的口腔溃疡出现 至少3次以上 伴或不伴有生殖器溃疡 双手红斑 水疱等 曾在外院就诊诊断不详 静脉使用激素针剂后上述症状可迅速缓解 入院诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴继发感染2 多发性溃疡 皮损原因待查3 高血压病2级 层 疑问 1 多发性溃疡 皮损的原因 2 下一步的诊疗方案 辅助检查 分析 白塞病的诊断标准反复口腔溃疡 1年内反复发作3次或以上 由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡 反复外阴溃疡 由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕 眼病变 前和 或 后色素膜炎 裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎 皮肤病变 由医生观察到或患者诉说的结节性红斑 假性毛囊炎或丘疹性脓疱 或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节 针刺试验阳性 24 48小时由医生看结果 有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者 可诊断为本病 但需除外其他疾病 有利于诊断的症状有 关节痛或关节炎 皮下栓塞性静脉炎 深部静脉栓塞动脉栓塞和 或 动脉瘤 中枢神经病变 消化道溃疡 附睾炎和家族史 诊断 对于患者多发性溃疡 皮损的原因 综合所有检查结果 诊断为白塞病 本例患者特点1 高龄男性 多种疾病共存 2 反复口腔溃疡 1年内反复发作3次或以上 外阴溃疡 皮肤病变 3 先后请皮肤科 口腔科 眼科 风湿免疫科会诊 根据患者反复口腔溃疡 外阴溃疡 皮肤病变病史 眼科检查提示眼炎 治疗 新特灭针抗感染 多索茶碱针 沐舒坦针解痉化痰治疗 地塞米松针冲击治疗1周 后予强的松龙片15mgQD 晨起顿服 1月 后根据病情逐渐减量 西乐葆胶囊1粒QD 加用PPI护胃药物 补钙治疗 疗效 住院时间2周 患者咳嗽咳痰明显减轻 气急症状基本缓解 口腔 外阴溃疡基本愈合 左手皮损消失 于2014年3月31日带药出院 患者老年男性 以 反复出现的口腔及外阴溃疡 为主症 辨属祖国医学 狐惑病 范畴 狐惑病首载于 金匮要略 百合病狐惑阴阳毒篇 狐惑之为病 状如伤寒 默默欲眠 目不得闭 卧起不安 蚀于喉为惑 蚀于阴为狐 不欲饮食 恶闻食臭 其面目乍赤 乍黑 乍白 蚀于上部则声嘎 甘草泻心汤主之 中医辨证论治 病因病机 湿热化生虫毒 腐蚀机体 狐蚀于前后二阴 粘膜溃烂 惑蚀于咽喉 粘膜溃烂 声音嘶哑 状如伤寒湿热郁蒸 邪正相搏 默默欲眠目不得闭卧起不安 不欲饮食 恶闻食臭湿热内蕴 胃气不和 面目乍赤 乍黑 乍白湿热薰蒸 正邪交争 症状 分为特殊症状和一般症状 1 特殊症状 2 一般症状 湿热内蕴 心神被扰 中医辨证论治 治法 清热燥湿 和中解毒 方剂 甘草泻心汤 方义 生甘草 为君药 重用解虫毒 清热 黄芩 黄连 苦寒清热解毒干姜 半夏 辛燥化湿 湿非辛不开非温不化 非苦不降 非淡渗不利 人参 大枣 和胃扶正补虚 共奏清热燥湿 和中解毒之功 辛开苦降 中医辨证论治 病情变化 2016年3月初 患者受凉后咳嗽咳痰 气急症状再发 无发热盗汗 无咯血 01 3月8日就诊本院急诊 急查血象 CRP增高 并急查肺部CT CT160656 平扫提示 两肺多发感染性病变 真菌性 建议结合临床实验室检查 02 3月9日开始予卡泊芬净针抗感染治疗 03 治疗期间外送血清G GM试验均为阴性 经口痰培养见 白色加丝酵母菌 光滑加丝酵母菌 从临床表现及影像学的改变支持 考虑肺真菌病 继续予卡泊芬净针抗感染治疗 04 肺真菌病 临床诊断肺真菌感染 至少符合1项宿主因素 1项主要或2项次要临床特征和1项微生物学检查依据 广谱抗生素 糖皮质激素 细胞毒药物 免疫抑制剂 慢性基础疾病 器官移植 免疫缺陷病如艾滋病等 1 肺部感染的症状和体征 2 出现新的肺部浸润影 3 影象像学特征 多发斑片影 类结节样密度增高影 小空洞 经口痰培养见 白色加丝酵母菌 光滑加丝酵母菌 抗真菌治疗前后肺CT表现 3月8日 4月4日 3月8日 4月4日 抗真菌治疗前后肺CT表现 3月8日 4月4日 抗真菌治疗前后肺CT表现 3月8日 4月4日 抗真菌治疗前后肺CT表现 治疗 使用卡泊芬净针疗程为一个半月 后改伏立康唑片200mgQ12H序贯治疗3月后停药 关于白塞病治疗方面 2016年3月29日曾请浙二风湿免疫科会诊 予美卓乐片16mgQD 2周后减至12mgQD 长期维持该剂量 病情相对稳定 中医辨证论治 患者症见咳嗽 咳痰 痰色黄白 质粘稠 兼见口糜 舌疮 口干 乏力 大便粘腻不爽 舌红苔花剥 脉沉细数无力 辨属气阴亏虚 湿热内蕴型 选方沙参麦冬汤合甘草泻心汤加减 纵观这一病例 高龄男性并不是白塞病好发人群 该患者基础疾病较多