精神分裂症的维持治疗.ppt

精神分裂症的维持治疗 北京回龙观医院吉中孚 基本概念 本症是一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 常缓慢起病 具有思维 情感 行为等多方面障碍 及精神活动不协调 通常意识清晰 智能尚好 有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害 自然病程多迁延 呈反复加重或恶化 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 历史沿革 一 历史沿革 二 历史沿革 三 精神分裂症的特点 社交 职业功能障碍工作人际关系自我照顾 7 精神分裂症 需长期全程治疗 精神分裂症终身患病率全球 3 8 8 4 美国 13 中国 5 69 1985年 6 55 1998年 精神分裂症 终身的挑战 舒良主编 中国精神障碍防治指南 北京 北京大学医学出版社 2007 2 抗精神病药物疗程示意图 4 6周 4 6月 第二代抗精神病药 奎硫平 氯氮平除外 传统抗精神病药 药量 急性期恢复期稳定期 精神分裂症的治疗目标 急性期治疗 缓解主要症状预防自杀 冲动行为的发生将药物不良反应降到最低 防止严重不良反应的发生为恢复社会功能做准备 中国精神障碍防治指南2003 精神分裂症的治疗目标 巩固期的治疗预防症状复燃改善残余症状及精神分裂症后的抑郁和强迫症状预防自杀 中国精神障碍防治指南2003 精神分裂症的治疗目标 预防和控制长期用药所致的不良反应 如EPS TD 溢乳 闭经 性功能障碍 体重增加 代谢综合征 EKG变化等促进回归社会 中国精神障碍防治指南2003 抗精神病药 巩固治疗 巩固治疗 继续治疗 用于急性症状控制后的恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右 巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6 8周或1 2月APA 1997 至少6个月建议至少4 6个月 精神分裂症的治疗目标 维持期治疗预防复发和恶化提高治疗依从性恢复社会功能增强应对躯体 心理应激的能力 中国精神障碍防治指南2003 药物维持治疗时间 美国 综合精神病学教科书第7版 的提法首次发作者药物维持1 2年多次发作者药物维持至少5年具有自杀 暴力或攻击行为者药物维持更长急性期后的头3 6月更易于复发 应充分巩固治疗巩固治疗完成后的减量 应采用每6个月减低大约20 剂量的方式 直到达到最低有效维持剂量 药物维持治疗需要关注的问题 预防复发的疗效长期症状的控制对认知损害的疗效生活质量的改善药物治疗的依从性长期的耐受性 16 长程治疗的重要性 APA精神分裂症治疗指南 如果没有维持治疗 60 70 的患者会在1年内复发 并且大约90 的患者会在2年内复发 1CPA精神分裂症治疗指南 一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险高达90 2 1 PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia 2ndEd AmJPsychiatry2004 161 2 232 TheCanadianPracticeGuidelinesfortheTreatmentofSchizophrenia CanJPsychiatry1998 43 S2 29S APA 美国精神病学会 CPA 加拿大精神病学会 100806040200 012243648607284 没有足程治疗意味着复发 GitlinM etal 美国精神病学杂志 2001 158 1835 42 未复发病人的百分比 停药后的周数 稳定病人中断治疗后 78 在一年内复发 96 在两年内复发 未复发者 N 53 复发的危害 患者的认知功能进一步受损 工作 交际和生活能力进一步丧失 生活质量下降 导致神经退行性变和大脑的永久性损伤 增加治疗的难度 预示着最终预后的不良 给家庭带来更大的经济负担 降低患者和家属对治疗的信心 对医院的信任 从而影响就诊率 降低医院的收益 未治率高是世界性问题 精神分裂症 美 33 58 抑郁症 澳 1998 50 80 社交焦虑症 NCS 1995 96 未治率高的原因 1 病人 求助 不认识有病耻于求诊 stigma 求医无门 未治率高的原因 2 病人 误解 精神疾病治不好精神药物有毒精神药物就是安眠药精神药物会成瘾精神药物影响工作 生活 未治率高的原因 3 医生 非专科医生不认识精神疾病非专科医生不了解精神疾病治疗专科医生知识和技能不足 未治率高的原因 4 药物 传统精神药物的不足副反应多应用不方便 剂量调整一日多次 CATIE研究结果 1493例患者自然状态下观察18个月 治疗中断 包括各种原因 LiebermanJAetal NEnglJMed 2005 353 1209 1223 PercentageofSubjects 齐拉西酮 利培酮 喹硫平 奥氮平 奋乃静 N 257 N 330 N 329 N 333 N 183 CATIESchizophreniaStudy ModalDoseZiprasidone112 8mgRisperidone3 9mgQuetiapine543 4mgOlanzapine20 1mgPerphenazine20 8mg 精神分裂症的高复发率 CumulativeRelapseRates Time year RobinsonDetal ArchGenPsychiatry 1999 56 241 247 104例首发患者5年的1次累计复发率为81 9 2次为78 0 精神分裂症 复发性疾病 24个月后 超过50 的精神分裂症患者复发80 的患者在4年内复发 其中 85 经历了第二次复发 Robinsonetal ArchGenPsychiatry1999 56 241 247 最有力的复发风险提示 中断抗精神病药物治疗 N 104 持续药物治疗是至关重要的 1年研究显示 每减少20 的依从性等于增加患者PANSS总分3 1分 P 0 0001 药物占有率 MPR Henry A Nasrallah ActaPsychiatrScand2007 1 8 依从性对患者症状的影响 复发给患者造成不可逆的脑损伤 复发使患者认知功能进一步受损复发使患者工作 交际和生活能力进一步丧失复发使患者生活质量下降 许多停止治疗后复发的患者 其功能将不能再达到先前的水平 LiebermanJA etal JClinPsychiatry1996 57 suppl9 5 9 SheitmanBA etal PsychiatricRes 1998 32 143 150 发病 缓解的总病程 月 和侧脑室体积 47 P 0001 0 00 20 00 40 00 60 00 80 00 发病和缓解 T0 T5 40 00 20 00 0 00 20 00 40 00 60 00 80 00 d lat T0 T5corr RSqLinear 0 309 CahnWetal Inprogress 复发使精神分裂症治疗变得愈加困难 达到缓解的天数 随着连续复发次数的增加 平均需要更多的时间达到缓解 N 10 精神分裂症患者的复发率 1年 derivedfromLiebermanJ etal JClinPsychiatry1996 57 Suppl 9 68 71 降低复发与药物本身的疗效 耐受性相关是否能有效管理患者的依从性相关患者及家属的配合度相关 是否对疾病有正确的认识 是否有坚持治疗的正确理念 LehmanAF etal AmJPsychiatry2004 161 suppl2 1 56 SwartzMS etal SchizophrBull2003 29 1 33 43 Kelly GR etal 1987 SocSciMed 25 11 1205 1211 如何降低复发与治疗有效性 实践的启示 精神分裂症的治疗应当早期持续应当采取各种努力预防精神病复发长效注射剂型抗精神病药是达到这一目标最有效治疗方式 长效抗精神病药的优势 改善治疗依从性预防复发提高抗精神病药物疗效 改善耐受性节约了家属的时间成本 不需每天提醒服药 Emsleyetal JClinPsychophatrm2008 长效针剂明显降低复发率 口服和长效氟奋乃静的比较 精神分裂症的维持治疗 如果患者对药物治疗具有疗效 应以治疗量继续治疗至少6个月 以后应坚持维持治疗 改善预后 预防复发应给予心理治疗干预和教育 中国精神障碍防治指南2003 精神分裂症的维持治疗 当患者处于疾病稳定期 应定期进行以下评估 评估阳性 阴性 情感症状和认知功能 以及药物不良反应 评估治疗依从性水平 检查药物不良反应的体征及实验室指标 如运动障碍 体重 血象和血生化指标 中国精神障碍防治指南2003 精神分裂症的维持治疗 维持期的药物治疗 很多临床研究支持药物维持治疗可进一步提高疗效 改善预后 预防复发 患者如无阳性症状 剂量可酌减 长效药物对大多数患者有利 中国精神障碍防治指南2003 精神分裂症的维持治疗 长效抗精神病药物的优点 用药方便 每2 5周注射一次 便于治疗管理 出差 外出活动不受影响 治疗依从性提高 可避免漏服药 误服药 精神分裂症的维持治疗 已有大量临床经验和研究说明长效针剂的疗效确切 不良反应较轻 耐受性好 有益于社会功能的恢复 精神分裂症的维持治疗 常见长效抗精神病药物 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 氟奋乃静癸酸酯 滴加 哌泊噻嗪棕榈酸酯 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 特点 有效控制精神分裂症的多种症状氟哌啶醇为第二代经典型抗精神病药 在欧洲和中国仍然为一线用药 有效 方便 不良反应轻 患者依从性好 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 特点 本品为长效针剂 一次注射可维持4周的稳定疗效 用药方便 次数少 患者依从性好 不良反应发生率低 适用于缓解期精神分裂症维持治疗 不依从不合作的病人 使用其它长效抗精神病药出现副作用而不能耐受者 氟哌啶醇癸酸酯 哈力多 作用机制 抗精神分裂症作用主要是阻断边缘系统的多巴胺受体抗精神病作用强而持久 对幻觉 妄想和躁狂症状有良好的疗效 是治疗精神分裂症的常用药物 药代动力学 长效制剂本品肌注后吸收缓慢 在体内经酯化酶分解 缓慢释放出游离的氟哌啶醇而发挥作用一般于注射后1 3天开始发挥作用 6天左右作用明显 在体内可存留4周 药代动力学 肌肉注射后药物的吸收过程缓慢 药时曲线无陡峰 副作用降低 研究报告显示血药浓度在4 2 20ng ml时疗效满意 在此基础上增大剂量和增高血药浓度与所产生的疗效增长不成正比却能增大产品的副作用 适应症 适用于急 慢性精神分裂症缓解期的维持治疗 预防复发有效治疗长期饮酒造成的各种情绪障碍如 易激惹 对酒精中毒性幻觉等精神障碍的疗效好 适应症 可使情绪低落患者恢复参加社交活动 镇静作用弱 1及M受体阻断作用弱 不易产生低血压 适用于老年或伴躯体疾病的兴奋性精神患者 不良反应 有轻度的锥体外系反应 降低剂量可减轻或消失 也可加服安坦偶见抑郁 头痛 口干 便秘等 恶性症状群罕见另外的反应还有嗜睡 老年病人发生的神经性呼吸抑制等 注意事项 与其它抗精神病药合用 可导致呼吸抑制 剂量需降低与麻醉药 镇痛药及巴比妥类安眠药合用 会增强药力 需小心用药老年患者会显示更多的精神症状 需小心监护用量 禁忌症 严重肝功能损害 心功能不全 帕金森症患者 孕妇 哺乳期妇女禁用 抑郁病史患者禁用 用法用量 深部肌肉注射用每4周一次每次常用量为50 100mg必要时增量至150 200mg按病情及反应调整剂量及给药间隔 哈力多推荐换药方案 氟哌啶醇片换用哈力多剂量换算 第一代抗精神病药物换用哈力多 注 在加减药物的过程中 需要患者每1 2周复查一次 根据病情酌情加减药物 氯氮平片换用哈力多 注 氯氮平减少到一定剂量是如出现失眠 焦虑 可加用小剂量的罗拉 一般在1 2周加用 一个月后酌情减停 出现EPS 加服安坦2mgbid 特点 本品价格低廉 对患者及家属的经济生活影响较小 适合患者的长期用药以维持治疗 氟奋乃静癸酸酯 滴加 特点 为吩噻嗪类中最强者 抗精神病阳性症状明显 对妄想 紧张 淡漠 退缩 孤独 木僵等症状疗效较好 能振奋情绪 改善人际接触 氟奋乃静癸酸酯 滴加 作用机制 药理作用及机理类似于氯丙嗪 但作用显著强于氯丙嗪 本品为一种中枢多巴胺D2受体阻滞剂 其治疗作用主要是阻断脑内与精神情绪活动有关的多巴胺受体 作用包括抗精神病作用 镇静催眠作用 镇吐 降温 抗休克等 药代动力学 长效制剂本品肌注后吸收缓慢 在体内经酯化酶分解 缓慢释放出游离的氟奋乃静而发挥作用肌肉注射后1 3天发生作用 2 4天作用可达高峰 一次注射后药物在体内可存留4周 药代动力学 长效制剂 药效持久 使用方便 效力可长达2 5周 改善患者的依从性避免口服药的过量或滥用危险回避口服吸收的差异及肠壁代谢 肝脏首过效应适用于巩固疗效 防止复发及拒绝服药者 适应症 强效兼长效抗精神病药 用于治疗急性和慢性精神分裂症 对幻觉 妄想型 紧张型精神病的作用快 强 效果好 适用于精神分裂症口服药物不合作的患者维持治疗 不良反应 主要为锥体外系反应 如静坐不能 震颤 流涎等 嗜睡 视力模糊 口干 低血压 粒细胞减少及过敏性药疹等