儿科病史及体

1 儿科病史采集和体格检查 温州医学院第二临床医学院儿科教研室 2 教学目的 掌握 儿科病史询问及体格检查方法 熟悉 病史及体格检查内容 重点 儿科病史记录和体检方法 难点 体格检查 书写儿科病历 3 病史内容 一般内容主诉现病史既往史个人史家族史体格检查专科检查 辅助检查初步诊断 4 5 6 7 儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情 需通过成人向医师表达观察到的现象 因此往往是代主诉 小儿体检不够合作 要由耐心 检查顺序有其特殊性 注意不要遗漏和补充 小儿处于生长发育过程中 其疾病有其特殊性 其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同 8 问诊 定义 向患者及相关人员获取病史资料 经过综合分析作出判断的一种方法 是病史采集的主要手段 问诊的临床意义问诊是获得诊断依据的重要手段 问诊是了解病情的主要方法 问诊可为进一步检查提供线索 9 一般内容 患儿姓名 性别年龄生日记录年龄时应填写实足年龄 1个月内写几天 1岁内写几月 1岁以上写几岁几月出生地 职业家庭住址 详细 邮编及电话病史提供者 和患儿关系 联系人 家长 入院日期 第几次入院种族 可靠程度 10 主诉 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间 即本次就诊的最主要原因 简明扼要 20字主要症状 部位 及时间 与诊断相呼应除非特殊情况 如白血病复发化疗 避免以辅检结果 疾病诊断代替症状若有几个症状 应按时间先后顺序 要用医学术语 11 现病史采集 病史主体部分抓住重点 围绕主诉详细确切描述发病全过程 分清主次 围绕主要诊断 详细 重要依据 鉴别诊断 阴性症状 无关项目少写治疗及转归情况 12 现病史采集 发病情况时间 地点 起病缓急病因及诱因 有明显原因的如外伤 中毒等 诱因 气候 环境 饮食 主要症状的特点及其演变情况准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化 按时间顺序记录 如疼痛 应该询问疼痛时间 性质 绞痛 灼痛 胀痛 隐痛 部位 程度 与饮食有无关系 有无放射 加重及缓解因素 如胃溃疡 寒冷 刺激食物加重 进食后缓解 阵发性还是持续性 是否有新症状出现 13 现病史采集 伴随症状主要症状以外的症状 如腰痛 是否伴随尿频 尿急 尿痛等 腹痛是否伴黄疸等 发生的时间 特点 演变情况及与主要症状的关系 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等 发病后诊治经过是否诊治 做过何种检查 药物 剂量 疗程 疗效等患病以来的一般情况精神状态 食欲 体重改变 睡眠及大小便等情况与本病虽无关系 但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况 应在现病史后另起一段予以记录 14 简要病史患儿男性 10岁 进食后突发上腹痛6小时 5分 要求按照标准住院病历要求 围绕以上主诉 试述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例 15 现病史采集评分标准 16 既往史 病人既往的健康状况和疾病史急 慢性传染病史 外伤 手术 意外事故史过敏史 对药物 食物及环境因素 应写明致敏原 发生时间和症状 输血及血制品史对长期应用的药物和可能成瘾的药物 应注明药名和使用情况记录顺序一般按年 月的先后排列 注意 过去患的疾病为本次相同 归为现病史 如肾病综合征 风心病 高血压 过去患的疾病与本次不同 归既往史 如肺炎询问传染病史应列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 17 个人史 母孕史母孕期健康饮食状况 疾病及用药情况 出生史 G P 与家族史对应 包括第几胎 第几产 分娩是否足月顺产 出生时状况 Apgar评分 及出生体重 幼儿 儿童一般不问分娩史 但与分娩有关的疾病的需追问分娩史 必要时可作有关疾病既往史记录 18 个人史 喂养史母乳喂养还是人工喂养 添加辅食断奶情况 幼儿 儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况 包括食品种类 餐次 食量及有无偏食零食等不良习惯 生长发育史什么时候能笑 抬头 认人 坐 立 走等 预防接种史是否接种了乙肝 卡介苗 百白破 麻疹等 无系统回顾 19 家族史 双亲的年龄 健康情况 职业 是否近亲婚配等兄弟 姐妹的年龄和健康情况家族中 包括祖父母 外祖父母 有无与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属有无传染病 肿瘤等病史家庭居住条件 环境等 20 问诊注意事项 在问诊过程中 要不断地思考 分析 综合 归纳患者所陈述的症状间的内在联系 分清主次 去伪存真 将患者的陈述加以归纳 整理 按规范格式写成病史 问诊顺序问诊前的过渡性交谈问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的 有层次 有顺序问注意时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 21 问诊注意事项 问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈 细心听取患者的陈述避免重复提问提问时要注意系统性 目的性和必要性注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况 注意保护患者隐私要根据不同病人 不同情况采取封闭式提问或开放式提问 22 问诊注意事项 对危重患者 在作扼要的询问和重点的检查之后 应立即进行抢救详细的病史与检查可在病情好转后再作补充 以免延误治疗对已采取的病史应随时予以补充或更正问诊时应注意简单 通俗 语速要慢 给病人留有足够的思考 回忆时间 不要使用医学术语等要注意病史的可靠性 23 体格检查要点 与患儿建立良好的关系 取得信任和合作 观察患儿的精神状态 对外界的反应及智力情况 增加患儿的安全感 让孩子与亲人在一起 婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查 检查者顺应患儿体位 检查时态度和蔼 动作轻柔 冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖 检查过程中既要全面仔细 又要注意保暖 不要过多暴露身体部位以免着凉对年长儿还要照顾他 她 们的害羞心理和自尊心 24 体格检查要点 检查的顺序灵活掌握 婴幼儿注意力集中时间短 在体格检查时应特别记住 安静时先检查心肺听诊 心率 呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位 一般在患儿开始接受检查时进行 容易观察的部位随时查 如四肢躯干骨骼 浅表淋巴结等 有刺激而患儿不易接受的部位最后查 如口腔 咽部等 有疼痛的部位也应放在最后检查 对急症或危重抢救病例 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位 全面的体检最好在病情稍稳定后进行 也可边抢救边检查 防止交叉感染 压舌板 工作衣 听诊器 洗手等 25 体格检查内容 一般测量和外表皮肤和淋巴结头部 颈部 胸部 腹部脊柱和四肢肛门和外生殖器神经反射 26 体格检查 一般测量和外表 体温 测试不少于5分钟 呼吸 脉搏 在安静情况下计数 注意儿童正常值 血压 袖带宽度应为上臂长度的2 3体重 准确测量身长 3岁前用量板测量发育 营养状况神志 病容 表情 营养状况 体位 面色 呼吸等 27 测体重 28 测身高 29 体格检查 皮肤淋巴结 皮肤应在明亮自然光线下检查皮肤颜色 黄染 皮疹 紫癜 色素沉着等 弹性和皮下脂肪的厚薄 皮下有无结节及水肿等淋巴结触诊浅表淋巴结 耳后 枕部 颈部 腋窝及腹股沟 注意其大小 硬度 活动性 有无压痛正常小儿可扪到单个质软 状似黄豆大小的浅表淋巴结 可移动 无压痛 30 体格检查 头部 头颅大小 测头围 形态 囟门及骨缝是否闭合 有无枕秃五官情况眼 眼睑有无浮肿 下垂眼结膜是否充血 角膜有无溃疡及混浊 巩膜有无黄染 瞳孔形态 大小 对光反射等鼻 观察鼻形 注意有无鼻翼扇动 鼻分泌物及鼻通气情况 31 体格检查 头部 五官情况耳 耳廓有无畸形 外耳道有无脓性分泌物 有无疖肿 提耳时有无疼痛 乳突有无压痛口腔 口唇有无苍白 干燥 紫绀及口角糜烂或疱疹 口腔粘膜 牙龈 舌及咽部有无充血 溃疡 粘膜斑 有无龋齿 杨莓舌 扁桃体肿大及鹅口疮等注意儿童不同年龄特点 32 体格检查 颈部 柔软或强直观察有无斜颈 短颈等甲状腺是否肿大 有无颈静脉充盈气管是否居中 33 体格检查 胸肺 胸廓胸廓形态有无异常 如鸡胸 漏斗胸 桶状胸 串珠肋 肋缘外翻呼吸型 腹式 胸式 胸腹式 有无心前区隆起及呼吸运动异常肺部视诊 呼吸频率 深度 节律 有无呼吸困难及三凹征触诊 双侧语颤有无增强 减弱及摩擦感叩诊 是否为清音 有无浊音及实音听诊 呼吸音增强或减弱 有无干 湿性罗音及摩擦音 34 体格检查 心脏 有无心前区隆起 正常小儿搏动范围在2 3cm2内 肥胖儿则看不到 心尖搏动是否弥散 心脏搏动的性质及位置叩诊 A2 35 体格检查 腹部外生殖器脊柱四肢 腹部注意检查技巧 患儿表情 肝脾大小 正常婴幼儿肝边缘可在右肋下1 2cm处触及 腹股沟阴囊可复性包块 隐睾及鞘膜积液等视诊 有无腹膨隆 舟状腹 胃肠型 蠕动波及腹壁静脉曲张 新生儿还应检查脐部 观察有无出血 炎症 渗出物或脐疝等叩诊 正常除肝脾区呈浊音外 其余均为鼓音 当腹水在1000ml以上时 移动性浊音阳性 注意叩诊音的变化及肝脾大小 听诊 肠鸣音是否正常 有无血管杂音注意有无畸形及躯干 四肢比例失调 有无佝偻病体征 36 各种畸形 多指畸形 外生殖器畸形 腹部畸形 37 体格检查 神经 原始反射 吸吮 拥抱 握持反射生后3 4月消失生理反射 腹壁 提睾和各种腱反射出生时不存在病理反射 巴氏征2岁内可阳性 布氏征 克氏征新生儿可为弱阳性布鲁金斯基征 克尼格征新生儿可为弱阳性 38 专科检查 专科检查生命体征神志呼吸淋巴结 扁桃体心肺腹部神经系统 39 体格检查 儿童主要生理指标 呼吸脉搏年龄分期呼吸脉搏新生儿 28d 40 45120 140婴儿 1y 30 40110 130幼儿 3y 25 30100 120学龄前期 7y 20 2580 100学龄期 F12yM13y 18 2070 90血压 mmHg 收缩压 y 2 80舒张压 2 3收缩压袖带宽 1 2 2 3上臂 过宽偏低 40 体格检查 儿童主要生理指标 体重 kg 6m 出生体重 月龄 0 77 12m 6 月龄 0 251 6y y 2 7 8 7 12y y 7 5 2身高 cm 出生50 1y75 2y85 2