恶性心律失常讲课-郭斯琪

心血管一区郭斯琪 恶性心律失常的诊断和治疗 2020 1 14 什么是恶性心律失常 恶性心律失常指在短时间内引起血流动力学障碍 导致晕厥甚至猝死的心律失常 包括心室颤动 心室扑动 室性心动过速 多形性室性期前收缩 预激综合征合并心房颤动等 通常所指的主要是影响血流动力学的室性心律失常 一旦发生必须尽早识别和复律 3 什么是恶性心律失常 1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在230次 分以上的单形室速心率逐渐加速 有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱 出现休克或心衰多形性室速 发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤 2020 1 14 恶性心律失常的危害 停跳或无排血 R R 2 Presyncope R R 5 Syncope R R 10 Adam Stokesyndrome心脏猝停 1 5 内恢复可无后遗症 故电复律要分秒必争 心脏猝死 心脏猝停 1 5 内未恢复 电复律等枪救失败 并在1h内死亡 最常见的心脏性猝死有冠心病 心肌缺血所致的猝死 50 CHF所致的猝死 25 心肌病所致的心脏性猝死 15 长QT综合症等先天遗传性疾病猝死 10 其他原因 2020 1 14 常见的恶性心律失常 遗传性恶性心律失常Brugada综合征 长QT综合征 短QT综合征 儿茶酚胺敏感性室性心动过速 致心律失常性右室心肌病 早期复极综合征 进行性心脏传导障碍性疾病 特发性室速等 器质性恶性心律失常快速型 危险性室早 室速 扭转型室速 室颤 缓慢型 室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞 病窦综合征 2020 1 14 恶性心律失常的防治进展 目前防治进展主要有 1 心脏性猝死的病因和发病机制的研究 近几年来突出进展是长QT综合症的研究进展 2 细胞电生理学和分子遗传学的研究进展 为阐明其发病机制和探讨其防治途径将有重要的指导价值 3 临床治疗以植入性心脏起搏复律除颤器 ICD 最为重要 药物防治以胺碘酮的研究进展最为突出 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 Brugada综合征 Brugada综合征患者特征性表现为右胸导联ST段抬高 伴不同程度的传导阻滞 好发于30 40岁男性 有临床症状的Brugada综合征患病率在西方国家为1 1000 1 5000 在南亚更流行 无症状 型Brugada综合征心电图的发生率最高 Brugada综合征危险分层基于临床参数 尤其是症状 及家族史 心脏性猝死 SCD 和晕厥史是恶性事件再发的危险因素 8个致病基因 基因型阳性者多为SCN5A突变所致 75 基因检测本身不能诊断Brugada综合征 但对疑似患者可协助诊断 研究证实奎尼丁有效 尤适用于低中危患者 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 Brugada综合征 诊断标准 1 符合下列心电图特征可以考虑诊断Brugada综合征I型 位于第2 3或4肋间的右胸导联 至少有1个记录到自发或由I类抗心律失常药物诱发的 型ST段抬高 2mm 2 符合下列心电图特征可以考虑诊断Brugada综合征 或 型 位于第2 3或4肋间的右胸导联 至少有1个记录到 或 型ST段抬高 并且 类抗心律失常药物激发试验可诱发I型ST段抬高 3 临床确诊Brugada综合征 除心电图特征外 需记录到VF或多形性VT或有猝死家族史 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 Brugada综合征 1 改变生活方式 避免使用可能诱发右胸导联ST段抬高或使ST段抬高恶化的药物 避免过量饮酒 及时使用退烧药物治疗发热 2 心脏骤停的生还者和 或 记录到自发性持续性VT的患者 伴或不伴晕厥应植入ICD 3 有自发性 型心电图改变 而且明确有因室性心律失常导致的晕厥史 可植入ICD 4 诊断为Brugada综合征 程序电刺激可诱发VF 可考虑植入ICD 5 仅以猝死家族史和药物激发的I型心电图改变的无症状Brugada综合征不应植入ICD 6 奎尼丁的应用 阻断Ito和Ikr通道 确诊为Brugada综合征并有心律失常风暴史 24h内VT或VF发作2次以上 应使用 诊断为Brugada综合征的患者 并且合并下列情况之一者应使用 满足植入ICD指征 但有ICD禁忌证或拒绝植入ICD 需治疗的有明确室上性心律失常史 7 异丙肾上腺素 可增加L型钙离子流 用于抑制Brugada综合征患者的心律失常风暴 8 导管射频消融 诊断为Brugada综合征 有心律失常发作史或反复的ICD不恰当电击 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 长QT综合征 遗传性长QT综合征 longQTsyndrome LQTS 是由于编码心脏离子通道的基因突变导致的一组综合征 表现QT间期延长和T波异常 心律失常发作时呈典型的尖端扭转型室性心动过速 易发晕厥 抽搐和猝死 位于KCNQ1 KCNH2和SCN5A基因突变造成的LQT1 LQT2和LQT3这3种亚型占所有经基因检测确诊患者的92 中国3个主要亚型中2型最常见 10 40 患者静息QT间期正常 称为 隐匿型 长QT综合征 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 长QT综合征 具备以下1种或多种情况 可明确诊断 无QT间期延长的继发性因素 电解质紊乱 药物因素 心脏肥大 传导阻滞 糖尿病等 Schwartz诊断评分 3 5分 存在明确的至少1个基因的致病突变 无QT间期延长的继发性原因 12导联心电图QTc 500ms 以下情况可以诊断 有不明原因晕厥 无QT间期延长的继发原因 未发现致病性基因突变 12导联心电图QTc在480 499ms 下列因素与风险高低有关 1 QTc 600ms为极高危 500ms为高危 如带有2个明确致病突变 QTc 500ms时 包括JNLS患者中的纯合子突变 为高危 尤其是有症状患者 2 明显的T波改变 特别是治疗后仍有明显的T波改变时 心电不稳定 需要预防性治疗 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 长QT综合征 1 生活方式改变 包括避免使用可延长QT间期的药物 纠正腹泻 呕吐 代谢性疾病及减肥导致饮食失衡 预防和治疗电解质紊乱 2 高危患者应避免参加竞技性运动 3 受体阻滞剂 无晕厥但QTc 470ms 有晕厥或有记录到的VT或VF者 应使用 受体阻滞剂 QTc 470ms且无症状者 可以使用 推荐使用 包括QTc间期正常而基因诊断阳性者 对1型最有效 对2型其次 对于3型 普萘洛尔加美西律或氟卡尼或雷诺嗪可能是首选 4 LCSD 左心交感神经去除 存在ICD禁忌证或拒绝应用 受体阻滞剂无效或不耐受 受体阻滞剂和 或 ICD治疗期间仍发生心脏事件 5 ICD 心脏骤停幸存者 受体阻滞剂治疗期间仍有晕厥发作者 6 钠通道阻滞剂 美西律 LQT3且QTc 500ms 如一次口服可使QTc缩短40ms以上者 可选用 7 无症状的LQTS患者在未试用 受体阻滞剂前不建议使用ICD 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 短QT综合征 短QT综合征 shortQTsyndrome SQTS 是一种少见的离子通道病 QTc 330ms 高尖T波 T波波峰到T波末端时限非常短 轻者无临床症状 室性心律失常发作时导致晕厥 重者发生SCD 临床首发症状较早 儿童期即可发病 可能是婴儿SCD的原因之一 20 的先证者由3个 功能获得 钾通道基因突变所致 包括KCN2 短QT1型 KCNQ1 短QT2型 及KCNJ2 短QT3型 QT间期缩短 复极离散度增加 折返机制形成 房颤 室颤 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 短QT综合征 诊断 1 QTc 330ms 则诊断SQTS 2 QTc 360ms 且有下述之一或多个情况 可诊断SQTS 带有致病突变 SQTS家族史 年龄 40发生猝死的家族史 无器质性心脏病发生过VT VF的幸存者 专家组建议将QTc 330ms作为诊断标准 A型 ST段与T波均缩短 同时有T波高尖 易发房性和室性心律失常 B型 以T波高尖和缩短为主 ST段改变不明显 以伴发房性心律失常为主 C型 以ST段缩短为主 T波缩短不明显 以室性心律失常为主要表现 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 短QT综合征 治疗持续性VT VF的SQTS 应植入ICD 奎尼丁能延长QT间期 可能有效 其他抗心律失常药物 包括 类抗心律失常药物如索他洛尔 对于I型SQTS患者QTc的延长作用较差 但可能在其他亚型中有效 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 儿茶酚胺敏感性室性心动过速 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 CPVT 是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性疾病 以双向形室性心动过速 bVT 为特征 常表现为晕厥 心跳骤停和SCD 好发于年轻人 首次发病通常在10 20岁 典型表现为运动或情绪应激诱发的晕厥或猝死 症状多出现在儿童早期 患者晕厥发作常被误诊为癫痫 延误了CPVT的诊断 30 的CPVT患者有运动有关的晕厥 抽搐和猝死家族史 家族史有助于诊断CPVT 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 儿茶酚胺敏感性室性心动过速 诊断1 符合以下任意1条 可诊断 1 年龄40岁 心脏结构和冠状动脉无异常 静息心电图正常 不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性早搏或pVT 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 儿茶酚胺敏感性室性心动过速 1 所有CPVT的患者都应遵循下列生活方式 1 限制或避免竞技性体育运动 2 限制或避免强烈活动 3 避免精神紧张 2 所有有症状的CPVT患者都应使用 受体阻滞剂 3 致病基因突变携带者但无临床表现 隐匿性阳性突变患者 可以应用 受体阻滞剂 4 受体阻滞剂联合氟卡尼 在单独服用 受体阻滞剂的情况下 确诊CPVT的患者仍反复发生晕厥或bVT pVT 5 植入ICD 已确诊CPVT的患者 尽管接受了最佳药物治疗和 或 LCSD 仍有心脏骤停 反复晕厥或bVT pVT 6 无症状的CPVT患者不推荐ICD作为独立治疗方法 7 LSCD 确诊CPVT 在单独服用 阻滞剂的情况下 仍反复发生晕厥或bVT pVT 或有数次ICD恰当放电记录 不能耐受 受体阻滞剂或有 受体阻滞剂禁忌证 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 致心律失常性右室心肌病 其特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代 临床常表现为右心室扩大 心律失常和猝死 发病率为1 5000 1 1000 是导致年轻人猝死的主要病因之一 首发症状可为室性心动过速或心室颤动引起的阿斯发作 心脏性猝死可以是初次或最终表现 猝死者生前可无症状 可于休息或睡眠中发生 也可被情绪 体力劳动或剧烈运动诱发 辅助诊断主要靠影像学检查和基因筛查 相关基因已超过12种 超过50 是家族遗传性患者 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 致心律失常性右室心肌病 心电图表现 1 V1导联QRS波群的时限通常大于 导联和V6导联QRS波群的时限 反映右心室激动延迟 据统计分析 V1导联QRS波群时限 110ms 对诊断本病的特异性可达100 敏感性为55 2 可有完全性或不完全性右束支传导阻滞 3 有些患者在QRS波群终末部分 常见于V1导联 可见一直立的尖波 epsilon波 系因右心室的一部分激动延迟所产生 将心电图记录的灵敏度提高2倍 3倍易发现该波 4 半数患者右胸导联T波倒置 胸前导联T波倒置范围与右心室增大程度呈正比 5 有室速发作的患者心室晚电位常呈阳性 6 心悸或晕厥发作时 可发现呈左束支传导阻滞图形的室性心动过速或室颤 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 致心律失常性右室心肌病 epsilon波 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 致心律失常性右室心肌病 1 药物治疗 有报道药物治疗该病的有效率依次为 索他洛尔 83 维拉帕米 50 胺碘酮 25 受体阻滞剂 29 亦有人认为 胺碘酮或与其他抗心律失常药物联用 是预防复发的最有效药物 2 导管消融 但部分病例出现了另一种类型的室速 提示ARVD C是一种病变呈进行性发展的心肌病 易出现多种类型的室性心动过速 3 ICD4 外科治疗 对于药物难以控制的终末期患者可考虑心脏移植手术 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 早期复极综合征 早复极综合征心电图特征为2个或更多相邻导联J点和ST段抬高 亦多见于热爱体育运动的年轻人 运动员和非裔美国人 此外 早复极心电图改变还与高迷走神经张力 低温 高钙血症 心动过缓 QRS时限延长 短QT间期和左心室肥厚等有关 以前一直被认为是一种良性心律失常 近期研究显示 ER可能与特发性室颤和SCD有关诊断 1 不明原因的VF多形性VT复苏后的患者 标准12导联心电图上连续2个或2个以上的下壁和侧壁导联上出现J点抬高 1mm 2 尸检无阳性发现的SCD患者 胸前标准12导联心电图上连续2个或2个以上的下壁和 或 侧壁导联出现J点抬高 1mm 3 标准12导联心电图上连续2个或2个以上的下壁和 或 侧壁导联上出现J点抬高 2mm 分型 良性与恶性 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 早期复极综合征 2020 1 14 遗传性恶性心律失常 早期复极综合征 1 对于既往有心脏骤停病史的早复极综合征患者推荐植入ICD 2 异丙肾上腺素对于抑制早复极综合征患者的电风暴有效 3 对于已经植入ICD的早复极综合征患者 奎尼丁可作为二级预防措施抑制VF 4 对于有晕厥的早复极综合征患者的家族成员 如其心电图上有至少2个下壁或侧壁导联ST段抬高 1mm可考虑植入ICD 5 对于有高危心电图表现 J波振幅高 水平型或下斜型ST段抬高 有明确的猝死家族史的无症状患者 无论有无致病基因突变 也可考虑植入ICD 6 对于只有早复极心电图表现的无症状者不推荐植入ICD 2020 1 14 器质性恶性心律失常 危险性室早 临床一般按Lown等提出的分级法 将室早分为五级 0级 无室性早搏 1级 偶有单发室性早搏 1次 min或1次 min或 30次 min 3级 多源性室性早搏 4级A 2个连发 成对 室性早搏 4级B 3个或3个以上连发室性早搏 5级 有伴Ront的室性早搏 据调查研究 室性早搏达到Lown氏2级时心室颤动发生率为7 5 3级时为11 5 4级时为13 6 5级时为16 当上述两种形式室性早博出现时 心室颤动发生率达33 7 三种形式合并出现时为63 6 四种形式合并出现时为90 2020 1 14 器质性恶性心律失常 危险性室早 从室性早搏心电图形来识别 危险性 恶性 室性早搏具有下列特征 QRS时限 0 12s QRS振幅 10mm QRS形态明显切迹和不规则 T波与QRS主波同一方向 ST段出现水平状或等电位线 T波尖锐 对称 一般来说借助这些特点可与良性 正常型 室性早博区别开来 2020 1 14 器质性恶性心律失常 室速 室颤 室速 室颤占心脏性猝死原因的90 左右 而室速 室颤最常见的疾病有 缺血或冠心病 心肌疾病 慢性心衰 EF 40 心脏过大 心胸比例大于0 6 及已知和未知的遗传性疾病 室速 室颤的发生机制仍然不完全清楚 目前认为最主要的机制是自律性升高或者折返运动 其中早期后除极 EAD 和晚期后除极 DAD 是最主要的细胞电生理机制 与M细胞及跨室壁离散度 QT间期及QT离散度有关 2020 1 14 器质性恶性心律失常 室速 室颤 室速指来自心室的异位激动 频率在100 220次之间 QRS综合波宽大畸形 伴有或不伴有血液动力学改变 室速主要鉴别 1 阵发性室上性心动过速并室内差异传导 2 预激综合征合并房颤 2020 1 14 器质性恶性心律失常 室速 室颤 室速与逆向型房室折返性心动过速鉴别 Brugada 1991年 Vereckei 2007年 Brugada 1 与室上速伴差传全胸导联均无RS波 任何导联RS间期 100ms 房室分离 心室率 心房率 V1 V2 V6呈室速图形 否则诊断室上速伴差传2 与房颤合并预激V4 V6主波向下 V2 V6出现一个或多个QR型波 房室分离 心室率 心房率 逆向型房室折返性心动过速 2020 1 14 器质性恶性心律失常 室速 室颤 Vereckei 房室分离 心室率 心房率 avR起始R波 QRS非束支或分支传导阻滞型 Vi Vt 1 室上速起始 Vi 与终末 Vt 心室激动速度比率 Vi Vt 即测定同一个双向或多向QRS综合波的起始40ms Vi 与终末40ms Vt 的电压变化 Vi Vt 1诊断为室速 此一新流程鉴别WCT的正确性达90 3 超过Brugada流程图 正确性84 8 且Brugada流程第4步的诊断正确性亦低于Vi Vt测定 68 82 2 2020 1 14 器质性恶性心律失常 室速 室颤 尖端扭转型室速Tdp的原因 房室阻滞低钾血症 低镁血症药物引起的长QT间期 胺碘酮 索他洛尔 IA类抗心律失常药物 三环抗抑郁药 特非那定与酮康唑 依曲康唑联合使用先天性长QT间期综合征其他引起QT间期延长的原因 缺血性心脏病 蛛网膜下腔出血 黏液性水肿 2020 1 14 器质性恶性心律失常 室速 室颤 室扑 室颤心电图 2020 1 14 器质性恶性心律失常 室速 室颤 室性心动过速的治疗原则 除病因和诱因