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三踝骨折 踝关节骨折 1 概述 4 骨折评估和决策 2 前言 1 踝关节的损伤可以由直接暴力引起 但更常见的是间接的旋转 水平及轴向暴力所致 2 踝部骨折是关节内骨折 治疗目的为恢复关节正常解剖结构 为早期活动提供可靠稳定性 稳定的无移位骨折可保守治疗 而不稳定的移位骨折以切开复位内固定为佳 从而得到弹剖复位与可靠稳定 3 踝关节骨折是否需要进行手术并不仅仅取决于骨折的类型 软组织条件至关重要 患者因素如年龄 糖尿病及骨质疏松等可能改变该类型骨折的手术指征和固定方法 3 外科解剖与生物力学 4 第4页 外科解剖 外侧副韧带复合体 内侧副韧带复合体 踝关节的稳定性有赖于3个韧带复合体 下胫腓韧带复合体 5 解剖 将胫骨前结节和外踝连接在一起 下胫腓前韧带 更坚强 将胫骨后结节和外踝连接在一起 下胫腓后韧带 在胫骨切迹处 胫腓切迹 将腓骨和胫骨联合 并在韧带联合的近端延续为骨间膜 骨间韧带 胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴 6 下胫腓复合体 7 解剖 起于腓骨前缘 止于距骨外踝关节面的正前方 距腓前韧带 起于外踝尖 向后 向远端在腓骨肌腱的深面走行 止于跟骨 跟腓韧带 起于腓骨远端的后部 在后方止于距骨 距腓后韧带 侧副韧带防止距骨在踝穴内的内 外翻 8 外侧副韧带复合体 9 内侧副韧带复合体 三角韧带 浅层为扇形的胫跟韧带 深层为胫距前后韧带 10 生物力学 1 在踝关节背伸和跖屈的各个位置上 距骨均与整个踝穴的关节面紧密接触 这种紧密接触对于踝关节负荷的均匀分布具有重要意义 损伤后必须加以恢复 2 生物力学研究显示 踝关节的平整性并非通过铰链运动来维持 而是通过在背伸及跖屈的各个位置上距骨的旋转加上滑动 以及腓骨的平移来维持 11 生物力学 3 踝关节跖屈时距骨内旋 背伸时距骨外旋及腓骨向后外侧平移和外旋 腓骨在下胫腓韧带联合处的移动对于踝关节的正常功能而言是必需的 4 由于踝关节的关节软骨较薄 关节的匹配对于防止应力集中和继发退行性改变非常重要 一旦和谐关系破坏 可降低接触面积而导致关节软骨的超负荷 12 足踝体位 13 足踝体位 14 足踝体位 15 足踝体位 16 损伤机制 分类的基础 受伤时足的位置和暴力方向决定了骨韧带性踝穴的损伤类型 17 分类 骨折位于关节水平 骨折位于关节水平以上 骨折位于关节水平以下 AO Danis Weber分类根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系 分为A B C3型 18 下胫腓联合远端损伤 A型 a 足处于旋后位时 在距骨施加内收的暴力 损伤首先发生在外侧 因为该部位处于紧张状态 它可以引起外侧韧带断裂 骨骼韧带撕脱 或者使外踝在胫骨关节面水平或稍远发生横行骨折 b 如果致伤暴力继续作用 距骨将倾斜 使内踝发生剪切压缩骨折 19 下胫腓联合远端损伤 A型 20 经下胫腓联合部损伤 B型 a 由于距下关节沿倾斜的轴心运动 足内翻导致距骨外旋 首先腓骨发生斜行骨折 骨折线由前向后 从踝关节水平向近端延伸 如距骨需进一步外旋并向后方移位 则导致下胫腓后韧带损伤或后踝骨折 b 最后 由于距骨向后半脱位 内侧结构受损导致三角韧带损伤 或内踝横行骨折 当足于旋后位 承受轴向载荷时 最易发生该型损伤 21 经下胫腓联合部损伤 B型 22 经下胫腓联合部损伤 B型 23 下胫腓联合近端损伤 C型 a 该型损伤发生于足旋前位 内侧结构紧张 外旋力量作用于足部时 首先受损 表现为三角韧带断裂 或内踝撕脱骨折 距骨内侧向前移位 由于距骨外旋迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲 导致下胫腓前韧带继而骨间韧带的断裂 b 此时 腓骨向内移位并脱离了旋转的距骨 造成腓骨与胫骨分离 最终 间接暴力导致腓骨干骨折 24 分类 25 骨折评估和决策 1 踝关节3个方位的X线片 包括前后位片 内旋20 前后位和侧位片 附 内旋20前后位即踝穴位 使内外踝轴心线与X线片感光板平行 2 评估腓骨短缩最好的方法是如胫骨远端关节面软骨下骨和外踝的软骨下骨的连接处出现台阶 即表明腓骨有缩短 3 距骨角为83 4 其增大或减小均提示踝穴移位或不稳定 4 胫距关节面的间隙应与内踝和距骨内侧的关节间相等 26 骨折评估和决策 27 骨折评估和决策 28 手术治疗 保守治疗 开放还是闭合性骨折 骨折是否稳定及有无移位 关节面有无塌陷等 如单独的闭合性外踝或内踝骨折可采取保守治疗 腓骨骨折移位小于2mm 内踝骨折移位小于5mm 无踝穴不稳定及关节面压缩 或者患者一般情况差 无法耐受手术者 可选择保守治疗 29 术前计划 手术时机 切口 内固定 1 理想的手术时机是骨折局部水肿中和水泡出现以前 初期的肿胀是由血肿而非水肿引起 2 手术推迟至软组织肿胀消退后进行 其标志是表面水泡消退 擦伤处的上皮形成 手术部位的皮肤皱褶出现 1 标准内固定植入物 包括张力钢丝带 均应在手术探械包内备用2 腓骨钢板的长度以及拉力螺钉的放直在术前均应计划好 以便于术中应用 1 外侧入路2 内侧入路3 后侧入路 30 外 内侧切口 31 体位选择 1 2 患者仰卧 患侧臀下垫沙袋 这样可防止麻醉后患肢的自然外旋 使其处于中立位 然后将小腿放于海绵垫上 膝关节屈曲30 以便于内外两侧同时手术 后踝手术需要患者俯卧 特别是后踝有大的骨折块 或者需要使用支撑钢板固定时 32 第12页 经下胫腓联合腓骨骨折 B型 手术方法 33 术后处理 内外侧切口需无张力精细缝合 踝关节置于90 位石膏托固定以避免马蹄足畸形 对腓骨骨折处的解剖复位有怀疑 可行下胫腓联合处CT检查 以排除腓骨的异常旋转 鼓励患者早期主动活动足趾 如果切口允许 术后24 48h可在指导下行踝关节的主动活动 34 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 功能锻炼 1期 0 2周 1 术后1 3天 开始主动和被动屈伸活动足趾 每次5分钟 每天4 5次 2 术后1 3天 开始股四头肌收缩练习 每组20次 休息1分钟后 开始第二组 持续2 4组 直到感觉疲劳为止 每天2 3次 还可行直腿抬高练习 向上直腿抬高 使股四头肌收缩 向内 外的抬腿 使内收肌和外展肌得到锻炼 每组20次 休息1分钟后 开始第二组 持续2 4组 每天2 3次 3 术后1周 开始膝关节伸 屈活动 每次15 20分钟 每天2 3次 4 抗阻力伸屈膝练习 2期 2 4周 1 内固定稳定者 去除石膏 2 主动练习踝关节活动 3 被动练习踝关节活动 35 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 在这里添加标题内容 功能锻炼 3期 4 8周 1 踝关节负重