非静脉曲张性上消化道出血

遵义市第一人民医院儿科三病区 1 非静脉曲张性上消化道出血 遵义市第一人民医院刘庆 病例简介 陈某 男 12岁 主述 反复上腹部疼痛1年 加重伴呕血 黑便2天 现病史 1年前无明显诱因出现上腹部胀痛 伴返酸 多在饥饿时发病 曾于院外按 胃炎 予阿莫西林 奥美拉唑及中成药不规则治疗 2天前因上腹部胀痛加重 上厕所时感头晕 乏力 伴呕吐淡红色血性液体3次 量约50ml每次 继而排黑便2次 质烂 量约200ml 遵义市第一人民医院儿科三病区 2 病例简介 查体 T36 8 P106次 分R22次 分BP75 40mmHg面色苍白 眼睑及口唇黏膜苍白 双肺未闻及啰音 心率106次 分 心音有力 腹平软 剑突下少许压痛 肠鸣音约7次 分 四肢肢端凉 毛细血管充盈时间 3秒 辅助检查 血常规 HGB 68g L 大便潜血 胃镜提示 十二指肠球部溃疡 A期 该病例的诊断是什么 面对这样的患者你会如何处理呢 遵义市第一人民医院儿科三病区 3 遵义市第一人民医院儿科三病区 4 1 了解急性上消化道出血的慨述 2 熟悉急性上消化道出血的病因 临床表现 3 掌握急性上消化道出血的诊断 失血量的判断 活动性出血停止的判断 继续失血和再出血的判断 治疗原则及急救措施 目的要求 消化道示意图 遵义市第一人民医院儿科三病区 5 遵义市第一人民医院儿科三病区 6 上消化道出血指Tritz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰 胆等病变引起的出血NVUGIB年发病率为19 4 57 0 10万 病死率为8 6 概述 遵义市第一人民医院儿科三病区 7 上消化道出血的症状和严重程度差别较大 轻者仅表现为间断 少量的粪潜血 缺铁性贫血 重者发生大出血 大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的20 临床表现为呕血 黑便 鲜血便和低血容量性休克 上消化道出血示意图 上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道 食道 胃 十二指肠 胆道 胰管 出血呕血黑便 胃空肠吻合术后的空肠上段 出血 1000ml短时间内 急性上消化道出血 呕血便血晕厥休克 8 遵义市第一人民医院儿科三病区 9 病因与分类 1 炎症和溃疡病 食管炎 急性胃黏膜病变 慢性胃炎 十二指肠炎 食管溃疡 胃溃疡 十二指肠溃疡 胃黏膜脱垂 上消化道息肉 上消化道憩室等 2 机械因素 食管裂孔疝 食管贲门黏膜撕裂症 Mallory weiss综合征 胃扭转等 3 血管因素 血管瘤 Dieulafoy病 血管发育不良 血管扩张症等 10 遵义市第一人民医院儿科三病区 出血性消化性溃疡的改良分级 遵义市第一人民医院儿科三病区 11 12 遵义市第一人民医院儿科三病区 遵义市第一人民医院儿科三病区 13 4 全身性疾病 急性感染 流行性出血热 败血症 重症肝炎等 血液病 再生障碍性贫血 白血病 血小板减少性紫癜等 尿毒症 结缔组织病 系统性红斑狼疮 多动脉炎 白塞病等 病因和分类 遵义市第一人民医院儿科三病区 14 血管性疾病 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张症 应激性溃疡 在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡 病因和分类 遵义市第一人民医院儿科三病区 15 2不同年龄组常见病因 1 新生儿 咽下综合征 应激性溃疡 新生儿自然出血症 血小板减少 牛奶不耐受症 2 婴儿 反流性食管炎 应激性溃疡 胃炎 出血性溃疡 Mallory Weiss综合征 病因和分类 遵义市第一人民医院儿科三病区 16 3 1岁以上儿童 溃疡病 炎症 胃黏膜病变 反流性食管炎 Mallory Weiss综合征 4 青少年 溃疡病 炎症等 病因和分类 遵义市第一人民医院儿科三病区 17 1 呕血 黑便 2 失血性周围循环衰竭 一般表现为头昏 心慌 乏力 晕厥 肢体冷感 心率加快 血压偏低等 严重者呈休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 四肢湿冷 呼吸急促 血压下降等 临床表现 遵义市第一人民医院儿科三病区 18 3 贫血和血象变化 一般3 4小时才出现贫血 24 72小时血液稀释到最大限度 4 发热 5 氮质血症 临床表现 诊断 1 病史及体格检查 呕血 便血 黑便 排除全身性疾病 严重感染 血液病 中毒 过敏性紫癜等 鼻衄 拔牙咽下的血液或摄入禽畜血 服药 铁 铋 骨碳 长期规律性上腹痛病史 80 90 消化性溃疡 阿司匹林或其它非甾体类抗炎药 NSAIDs 急性胃黏膜病变 其他原因 排除下述情况 19 遵义市第一人民医院儿科三病区 遵义市第一人民医院儿科三病区 20 2 出血量的估计 儿童血容量约为80ml kg 诊断 上消化道出血严重程度分级 遵义市第一人民医院儿科三病区 21 休克指数 心率 收缩压 遵义市第一人民医院儿科三病区 22 1 急诊内镜检查首选诊断方法 一般主张在出血24 48小时进行可以及时明确出血部位及病因 诊断阳性率达80 90 尤其是急性浅表性病变 诊断准确率高于其他检查方法内镜下止血措施 喷洒止血药 激光 套扎或硬化剂治疗等 3 检查方法 诊断 遵义市第一人民医院儿科三病区 23 2 X线钡餐检查出血停止后数天进行 诊断准确率约50 优点 简便 无痛 易于接受 对某些出血病因 如胃黏膜脱垂 食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查缺点 不能发现急性微小或浅表病变 如浅表性溃疡 糜烂性出血性胃炎等 且不能获取病理标本 诊断 遵义市第一人民医院儿科三病区 24 3 放射性同位素扫描放射性99mTc扫描 活动性出血时红细胞被标记 显示阳性结果 灵敏度高 无创伤性并可重复检查适应证急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断 如美克尔憩室 肠重复畸形 诊断 遵义市第一人民医院儿科三病区 25 4 选择性腹腔内动脉造影可对腹腔动脉和肠系膜上 下动脉可同时进行造影 明确出血部位可用于治疗 如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证内镜检查无阳性发现的上消化道出血内镜检查尚不能达到的病变部位慢性复发性或隐匿性上消化道出血 如憩室炎 血管异常 发育不良或扩张 血管瘤 动静脉瘘等 只要出血量达0 5ml min 就可发现出血部位 其诊断的准确率可达70 95 诊断 遵义市第一人民医院儿科三病区 26 活动性出血停止的判断 若患者症状好转 心率及血压稳定 尿足量 0 5ml kg H 提示出血停止 遵义市第一人民医院儿科三病区 27 继续失血和再出血的判断 1 呕血或黑便次数增多 呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便 或伴有肠鸣音活跃 2 经快速输液 输血 周围循环衰竭的表现未明显改善 或虽暂时好转却又恶化 中心静脉压仍有波动 稍稳定后有再下降 遵义市第一人民医院儿科三病区 28 继续失血和再出血的判断 3 RBC计数 HB浓度和血细胞比容继续下降 网织红细胞计数持续增高 4 在补液和尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 5 胃管抽出物有较多新鲜血 遵义市第一人民医院儿科三病区 29 上消化道出血的治疗原则 迅速稳定患儿的生命体征 确定出血部位及病因 实施治疗措施 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 30 1迅速稳定患儿生命体征 1 一般急救措施 绝对卧床休息 去枕侧卧 保持呼吸道通畅 避免呕血时血液呛入气管引起窒息 保持安静 控制饮食 消化性溃疡无呕血者尽早进食 如有剧烈呕吐血予以禁食 呕血停止后12 24小时进食流质 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 31 吸氧 心电监护 胃内降温 通过胃管以10 14 冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下 使胃降温 从而可使其血管收缩 血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制 出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱 从而达到止血目的 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 32 严密观察病情 记录患儿呼吸 脉搏 血压 体温 尿量 反映心排出量和组织灌注情况 观察神态变化 肢体温度 皮肤与甲床色泽 外周静脉充盈情况 及时了解呕血及黑粪次数 性质 量 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 33 必要时测定中心静脉压 CVP 正常值为6 12cmH2O测定血常规 血细胞比容 出凝血时间 凝血酶原时间 肝肾功能及血电解质等 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 34 2 积极补充血容量活动性大出血时 应迅速建立补液通道 评估出血量 进行输液输血急救时可予生理盐水或5 葡萄糖生理盐水20mg kg于半小时内快速输入 单纯晶体液很快转移到血管外 宜适量用胶体液 如全血 血浆或中分子右旋糖酐 每次15 20ml kg 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 35 2 积极补充血容量输血指征可参考以下数据 心率 110次 分钟 收缩压1 12月 70mmHg 1 10岁 70mmHg 2 年龄 岁 10岁 90mmHg 血红蛋白 70g L 红细胞 3 1012 L 最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量 CVP能反映血容量和右心功能 CVP 5cmH2O可加速补液尿量 1ml kg h 说明液体入量已基本满足 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 36 休克治疗效果评价标准毛细血管充盈时间 2秒外周及中央动脉压均正常四肢温暖意识状态良好血压正常尿量 1ml kg h 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 37 2 确定出血部位及病因 进一步处理 1 为急诊内镜检查创造条件根据病史 体征及临床表现 可初步估计出血部位及出血的可能病因 为进一步确诊 须依靠内镜等检查检查前需充分准备 包括补充血容量 心电监护 观察生命体征 插胃管清除积血 如有血凝块则更换体位或灌注冲洗 以利于病灶暴露 提高诊断准确率 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 38 2 药物治疗1 降低门脉压的药物 血管加压素及其衍生物 收缩内血管 减少门静脉 曲张静脉内压及门体测支血流 不仅对静脉曲张破裂出血有效 对消化性溃疡 糜烂性胃炎 贲门粘膜撕裂征等所致大出血同样有效 常用量0 2U min静脉滴注 无效时加至0 4U min 止血后逐步减量至0 1U min 由于此药可升高血压及出现心悸 胸闷 腹痛 便意等不良反应 常与血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 合用 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 39 生长抑素及其衍生物 治疗处理措施 收缩内脏血管 抑制胰释放胰高血糖素分泌 降低门静脉压力 抑制胃肠道及胰腺的内外分泌 抑制胃泌素及胃酸分泌 保护胃粘膜细胞功能 遵义市第一人民医院儿科三病区 40 施他宁 Stilamin 是一种人工合成的14肽生长抑素 半衰期短 仅2 5min 首先以250ug NS5ml静脉慢推 维持3 5min 立即以250ug h 静脉滴注 3 5ug kg h 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 41 奥曲肽 Octreotide 商品名善得定 Sandostatin 是人工合成的8肽生长抑素 半衰期为90 120min 0 1ug 次静脉或皮下注射 3次 d或0 1mg首次静推 之后0 3mg静滴 25ug h 维持12h 单次皮下注射本品剂量 0 056ug kg h时抑制胃酸分泌作用强度相当于生长抑素 14肽 每小时3 5ug kg h 副作用轻微 偶有呕心 大便次数增多 如发生心悸 头晕 减慢推注速度或停止推注 症状消失 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 42 2 胃内灌注止血药 去甲肾上腺素8mg加入100ml冷盐水中 胃管内注入 保留30min后吸出 可重复数次 凝血酶200u加生理盐水5ml胃管内注入 每2小时1次 连续4次 云南白药 三七糊等 适用于上消化道粘膜麇烂或溃疡出血 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 43 3 纠正出凝血机制障碍 输注新鲜血或成分输血 补充血小板及多种凝血因子 凝血酵素 蛇毒血凝酶 促进血管破裂处局部凝血 立止血 速乐涓 冻干凝血酶原复合物 每次200 400U 10 20U kg 静脉滴注 出血控制后酌情减量 卡络磺钠 降低毛细血管的通透性 增进毛细血管断裂端的回缩 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 44 抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物 体液及血小板诱导的止血作用 pH 6 0 在胃液pH 5 0时会迅速被消化 因此抑制胃酸分泌 控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力 减轻胃黏膜的损害 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 45 H2受体拮抗剂 如西咪替丁25 30mg kg d静滴或口服 2次 天 雷尼替丁6 7 5mg kg d 法莫替丁0 8 1 0mg kg d质子泵抑制剂如奥美拉唑0 6 0 8mg kg d 清晨顿服 病程4周 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 46 3 根据胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据 建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式 1 生活方式 调整饮食习惯 规律饮食 宜食软食 注意休息 避免紧张 焦虑 2 抑酸药物治疗 伴活动性出血或有高度出血风险 如可见的血管或血块黏附等 患者应静脉注射PPI 奥美拉唑 治疗 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 47 3 幽门螺杆菌 的消化性溃疡 1 意向性疗法 Intention to treat ITT 经验性用药14天三联 PPI 两种抗生素 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 48 2 抗Hp序贯疗法 10天序贯疗法 前导期PPI常规剂量 2次 天 一种抗生素 阿莫西林 2次 天 共5天 随后5天PPI常规剂量 2次 天 两种抗生素 甲硝唑或替硝唑和克拉霉素 2次 天 可提高Hp根除率 降低治疗费用 有益于减少表型 phenotype 和基因型 genotype 耐药菌株的产生 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 49 4 内镜直视下止血 1 局部喷洒 去甲肾上腺素 8 用4 6 冰盐水配制的去甲肾上腺素 每次30 50ml 凝血酶 每次500 2000u 5 孟氏 Monsell 液 碱式硫酸铁溶液 具有强烈收敛作用 可使蛋白质凝固 血管闭塞而止血 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 50 生物蛋白胶 2 局部注射治疗常用的药物有 高渗钠 肾上腺素溶液 去甲肾上腺素 无水乙醇 l 肾上腺素 5 鱼肝油酸钠及1 乙氧硬化醇等 药物可直接注射于出血血管内 也可在出血部位周围3 4处注射 治疗处理措施 遵义市第一人民医院儿科三病区 51 3 机械压迫法 放置金属钛夹 小动脉出血 内镜直视下放置金属钛夹 夹子一般在1 3周后自行脱落 随粪便排出体外